به نظر شما مشکل ازدواج جوانان چیست

|+| نوشته شده توسط مدیران در و ساعت 14:47 | 

بهداشت روان

 

دكتر مهدي پاك روان نژاد، دكتر مجيد صادقي

گروه آموزشي روانپزشكي دانشگاه علوم پزشكي تهران

اهداف درس

 

واژه هاي كليدي

بهداشت روان، پيشگيري

مقدمه

بيماري های روانی از بدو پيدايش بشر وجود داشته و هيچ فردی، از هيچ طبقه اقتصادی ـ اجتماعی خاصی، در مقابل آن ها مصونيت نداشته و خطری است كه بشر را همواره تهديد می‌كند. خوشبختانه نهضت بهداشت روانی در نيم قرن اخير، افكار غلط و خرافات در مورد اين بيماري ها را كنار گذاشته و نشان داده كه اوّلا بيماري هاي رواني، قابل پيشگيري بوده و ثانيا در صورتي‌كه مانند ساير بيماري ها به موقع تشخيص داده و تحت درمان قرار گيرند به همان نسبت از مزمن شدن و عوارض آن ها كاسته خواهد شد. در راستای همين عقيده, بهداشت روانی كه جزئی از بهداشت عمومی محسوب می شود به پيگيری موارد زير می پردازد:

?        افزايش سطح بهداشت روانی از طريق ارتقاء آگاهی هاي جامعه در مورد اين بيماري ها

?        شناسايی و تشخيص زودرس اختلالات روانی و درمان آنها

?        پيشگيری از عوارض و عود بيماری و توانبخشی بيماران

?        پيشگيری از بروز بيماري های روانی از طريق پيشگيری و درمان بيماري های جسمی.

تاريخچه

در حقيقت بهداشت روان را می‌توان يكی از قديمی ترين موضوعات به شمار آورد. زيرا بيماري های روانی از زمان های قديم وجود داشته, بطوريكه  بقراط در حدود 400 سال قبل از ميلاد عقيده داشته كه بيماران روانی را مانند بيماری جسمی بايد درمان كرد. تقريبا از سال 1930 يعني بعد از تشكيل اوّلين كنگره بين المللی بهداشت روان بود كه اين رشته بصورت جزئی از علوم پزشكی درآمد و سازمان های روانپزشكی و مراكز پيشگيری در كشورهای مترقی يكی بعد از ديگری فعاليت خود را شروع كردند.

در سال 1930 اوّلين كنگره بين المللی بهداشت روان با شركت نمايندگان پنجاه كشور در واشنگتن تشكيل شد و مشكلات روانی كشورها و مسائلی از قبيل تاسيس بيمارستان ها, مراكز درمان سرپايي, مراكز كودكان عقب مانده ذهنی و نظاير آن مورد مطالعه قرار گرفت. ولی در 18 سال بعد يعنی در سال 1948 در سوّمين كنگره بين المللی بهداشت روان كه در لندن تشكيل شد اساس فدراسيون جهانی بهداشت روان بنيان گذاری شد و در همان سال اين فدراسيون به عضويت رسمی سازمان يونسكو و سازمان جهاني بهداشت درآمد بطوريكه اين سازمان در ژنو نقش رهبری رسمی فدراسيون جهانی بهداشت روان را به عهده گرفت. از آن تاريخ به بعد هر سال يك جلسه بين المللی و هر چهار سال يكبار كنگره جهانی تشكيل شده و می‌شود. در نتيجه تلاش و كوشش های پيگير روز 18 فروردين مطابق با هفتم آوريل روز جهانی بهداشت اعلام گرديده در سراسر جهان مسائل بهداشتی كشورها مورد بررسی قرار می‌گيرد. ضمنا از مسئولين بهداشتی كشورهای مختلف خواسته شده تا برنامه های بهداشت روانی را جزو برنامه های بهداشت عمومی قرار دهند.

در كشور ايران نيز علیرغم آنكه از زمان محمدبن زكريای رازی و بعد, ابوعلی سينا به بيماران روانی (ديوانگان آن زمان) توجه داشته و برای آنها از دستورات مختلف دارويي و روش های گوناگوني همچون تلقين استفاده می‌كردند, ولی بطور رسمی در سال 1336 برنامه های روانشناسی و بهداشت روان از راديوی ايران آغاز شد و در سال 1338 اداره بهداشت روانی در اداره كلّ بهداشت وزارت بهداری وقت، تشكيل گرديد. اگرچه از سال 1319 تدريس روانپزشكی در دانشگاه تهران آغاز شده بود با قبول استراتژی P.H.C توسط جمهوری اسلامی ايران و ايجاد شبكه های بهداشتی درمانی, در كشور, موضوع بهداشت روان به منزله جزء نهم خدمات اوّليه بهداشتی پذيرفته شد و در حال حاضر نيز از موضوعات بسيار ضروری در كشور, مورد توجه قرار دارد.

تعريف بهداشت روان

بهداشت روان، علمی است برای بهتر زيستن و رفاه اجتماعی كه تمام زوايای زندگی از اوّلين لحظات حيات جنينی تا مرگ اعم از زندگی داخل رحمي, نوزادی, كودكی تا نوجوانی, بزرگسالی و پيری را در بر می‌گيرد. بهداشت روان، دانش و هنری است كه به افراد كمك می‌كند تا با ايجاد روش هايی صحيح از لحاظ روانی و عاطفی بتوانند با محيط خود سازگاری نموده و راه حل های مطلوب‌تری را برای حل مشكلاتشان انتخاب نمايند.

تعريف سازمان جهانی بهداشت  

عبارت است از قابليت ارتباط موزون و هماهنگ با ديگران, تغيير و اصلاح محيط فردی و اجتماعی و حل تضادها و تمايلات شخصی به طور منطقی, عادلانه و مناسب. نتيجه آنكه مفهوم بهداشت روانی عبارت خواهد بود از تامين رشد و سلامت روانی فردی و اجتماعی، پيشگيری از ابتلاء به اختلال روانی, درمان مناسب و بازتوانی آن.

ويژگي های افرادي كه از نظر رواني سالم هستند

?        اين افراد نسبت به خود آرامش دارند يعنی به طور نسبتا معقولی احساس امنيّت و كفايت دارند

?        توانايي های خود را در حد واقعی، ارزيابی می‌كنند, نه بيشتر و نه كمتر

?        به خود احترام می‌گذراند (Self- respect) و كمبودهای خود را مي‌پذيرند

?        به حقوق ديگران احترام می‌گذارند

?        می‌توانند به ديگران علاقمند شوند و آن ها را دوست بدارند

?        می‌توانند احترام و دوستی ديگران را جلب كنند

?        می‌توانند نيازهای زندگی خود را برآورده سازند و برای دشواري هايی كه در زندگی آنها پيش می‌آيد راه حلّی پيدا كنند. آنها قادرند خود بينديشند و تصميم بگيرند

?        قادرند مسئوليت های روزمرة خود را با برگزيدن اهداف معقول پيش ببرند

?        تحت تاثير عواطف, ترس, خشم, عشق يا گناه خود بطوری قرار نمی‌گيرند كه زندگيشان پريشان شود.

چند نشانه هشدار دهنده برای ضعف روانی

?        احساس نگراني دائمی

?        ناشادی دائمی به علل ناموجّه

?        از دست دادن آسان تعادل روانی در بيشتر اوقات

?        بی خوابی مكرّر

?        افسردگی و سرخوشی متناوب بصورت ناتوان كننده

?        احساس بی‌علاقگی و تنفّر دائمی نسبت به مردم

?        آشفتگی زندگی

?        عدم تحمل دائمی فرزندان

?        همواره خشمگين و بعد دچار پشيمانی شدن

?        ترس بی جهت  دائمی

?        دائما حق را به جانب خود دادن و ديگران را ناحق شمردن

?        احساس درد و شكايت های بی‌شمار بدنی كه علّتی برای آن پيدا نمی شود.

به عقيده دكتر منينگر اگر شخصی وجود يكی از علائم فوق را در خود قطعی بداند بايد به او كمك شود.

جمعيت های آسيب پذير (High Risk) در بهداشت روان

گرچه بهداشت روان به مفهوم گفته شده, خود را در برابر تمام بيماران و همه افراد سالم متعهد می‌بيند اما گروه ها و جمعيت هايی نيازمندی بيشتری داشته و آسيب پذيری زيادتری از نظر بهداشت روان دارند. اين افراد عبارتند از: بيماران و معلولين روانی, عقب ماندگان ذهنی, بيماران صرعی, سالمندان, معتادان, بيكاران, نيازمندان اقتصادی, كودكان و نوجوانان, زنان باردار, جدا شده و داغديده, افراد بی سرپرست, زندانيان . . . و مهاجران.

اهميت بهداشت روان

پيشرفت صنعت و تكنولوژی, قدرت و ثروت را افزايش داده ولی امكان زندگی با آرامش و صلح و اطمينان را از انسان سلب كرده و در حقيقت "كيفيت فدای كميت" شده و اعتدال و تناسب كنار رفته و بيماري های عصبی ـ روانی و روان تنی، جانشين آن شده است. بطوريكه آمار نيز حكايت از افزايش شيوع بيماري های روانی دارد و علل مختلفی را برای اين افزايش شيوع بر شمرده اند كه به مهمترين آنها اشاره می‌گردد:

علل افزايش شيوع بيماري هاي رواني

?        بيماري های روانی مانند بيماري های جسمی كشنده نيستند و در نتيجه, مبتلايان به اين نوع بيماري ها روی هم انباشته می شوند و احتياج بيشتری جهت درمان سرپايي, بستری شدن و تخت بيمارستانی پيدا می‌كنند

?        عدم درك از نحوه شروع و طولانی مدت بودن بيماری در نتيجه عدم اطلاع از بيماری, درمان به موقع انجام نمی‌شود كه همين امر باعث مزمن شدن بيماری گشته و بيماری غيرقابل علاج می‌گردد

?        عدم برنامه صحيح و اطلاع كافی از روش های پيشگيری و درمانی كه خود باعث انباشته شدن و ازدياد اين نوع بيماران می‌گردد

?        برحسب برآورد سازمان جهانی بهداشت امروزه 25% مردم جهان دچار يكی از انواع اختلالات روانی ـ عصبی ـ رفتاری هستند (به جز اعتياد به مواد مخدر, الكل و ساير موارد).

ناتوانی و از كارافتادگی (disability) ناشی از بيماري های روانی، اغلب شديد و طولانی است و بار سنگينی بر بيمار, خانواده و جامعه تحميل می‌كند. بطور كلی 6/10% بار كلّی بيماري ها (Global Burden of Diseases) مربوط به بيماري های روانی است و با محاسبه سال های تقريبی ناتوانی در طول عمر (Disability Adjusted life years: Daly) اين رقم به 28%  افزايش می‌يابد.

لازم به توضيح است كه در مطالعه بار جهانی بيماري ها بر روی ميزان ناتوانی ايجاد شده توسط بيماري ها تاكيد می‌گردد. مثلا آيا مرگ و ميرها ارزش يكسانی دارند, يعنی مرگ يك فرد 80 ساله با مرگ يك فرد 25 ساله فرق نمی‌كند؟ آيا فشاری كه از طريق بيماري ها بر فرد و خانواده وی وارد می‌آيد يكسان است؟ ميزان ناتوانی ايجاد شده توسط يك بيماری چقدر است؟

اين بررسی نشان داده كه در طول دو دهه آينده بيماري های روانی بعنوان اولويّت عمده بهداشتی كشورهای جهان خواهد بود. بطوريكه هم اكنون از 10 بيماری عمده ای كه سبب ناتوانی می‌شوند 4 بيماری مربوط به اختلالات روانی است : افسردگی يك قطبی (7/10)، اختلال خلقی دو قطبی (3%), اسكيزوفرنی (6/2%)، وسواس (2/2%) (جدول 1)

 

جدول 1 ـ  ده علّت اصلی ناتوانی در سطح جهان

 

  ميزان شيوع اختلالات روانی در ايران در مناطق مختلف از 9% تا 36% متغير است. طبق مطالعات, 3% از بيماران روانی و 6/1% از جمعيت 15 سال به بالا به نحو شديدی, از لحاظ روانی بيمار بوده  و به درمان جدّی روانپزشكی نياز داشته اند. 3/15% از اين گروه سنی بيماري های خفيف روانی و 6/26% مسائل عاطفی مختلف داشته اند.

انواع بيماري های روانی

1 ـ بيماري های عمده يا روان پريشی (Psychosis) 

?        روان گسيختگی (schizophrenia): شكاف شخصيت و عدم احساس واقعيت

?        افسردگی ـ سرخوشی (Manic- depressive): افسردگی ژرف و هيجان شديد نوسان دار

?        سوء ظن شديد و هذيان (paranoia): سوء ظن بی دليل به همه چيز در چارچوب توهّم

2 ـ بيماري های غيرعمده

?        روان نژندی يا نِوروز: از دست رفتن توانايی واكنش هنجار در برابر موقعيت های گوناگون زندگی

?        اختلالات شخصيتی: ناشی از تجربيات اسف انگيز دوران كودكی

علل بيماري های روانی

بيماري های عضوی: آرتريواسكلروز عروق مغزی، سرطان ها، بيماري های متابوليك، برخی بيماري های نرولوژيك، بيماري های غدد درون‌ريز، بعضی از بيماري های مزمن، صرع و . . .

وراثت: در كودكی كه پدر و مادرش هر دو روان گسيخته اند, احتمال ابتلاء به روان گسيختگی 40 برابر بيشتر از كودكانيست كه پدر و مادر سالم دارند.

عوامل محيطی و اجتماعی: نگراني ها، تنش های عاطفی، ازدواج های اجباری، گسستگی خانواده، فقر، شهرنشينی، صنعتی شدن جامعه، مهاجرت، عدم امنيت اقتصادی، طرد شدن، از ياد رفتن، ظلم و . . .

ساير عوامل محيطي :

?        سمومی مثل جيوه، دی‌اكسيد كربن، منگنز، قلع، تركيبات سرب و غيره

?        داروهايی نظير باربيتورات ها، گريزوفولوين، الكل و غيره

?        كمبودهاي تغذيه ای مثل كمبود ويتامين و پيريدوكسين، كمبود يُد و غيره

?        عفونت ها مثل سرخك، سرخجه و عفونت های پيرامون زايمانی كه بر تكامل مغزی تاثير دارند

?        پرتوتابی در هنگام تكامل عصبی

حوادث و تصادفات : اعم از حوادث و بلاياي طبيعي و ساخته دست بشر

نقش مذهب:

            در سال هاي اخير مطالعات متعددي در رابطه با مذهب و اهميّت آن در تامين بهداشت رواني در جاي جاي دنيا صورت گرفته است. طي مطالعه اي كه در منطقه كاروليناي شمالي آمريكا در مورد رابطة تعلّق هاي مذهبي با افسردگي اساسي در گروه هاي مختلف مذهبي انجام شده، مشخص گرديده است كه در گروهي از مسيحيان به نام پنتاكستال ها كه ظاهرا رفتارهاي انزواگرايانه اجتماعي دارند شيوع افسردگي اساسي بيشتر از ديگر گروه هاي جامعه است. طي مطالعه ديگري در زنان مسنّ مبتلا به شكستگي لگن مشخص گرديد كه شيوع و شدت افسردگي و عوارض رواني ناشي از شكستگي لگن در زناني كه داراي اعتقادات مذهبي هستند به مراتب كمتر بوده و وضعيت حركتي بهتري در اين زنان مشاهده مي‌شود. ضمنا در مطالعات غربالگري علايم افسردگي در دانش آموزان دبيرستاني شهرهاي مختلف كشور نيز در افراد با درجة بالاي عقايد مذهبي و مقيّد به انجام فرايض ديني، ميزان افسردگي به صورت معني داري كمتر بوده كه همگي اين مطالعات و بسياري از پژوهش هاي ديگر، حاكي از تاثير مثبت و آرامبخش ايمان مذهبي متعادل همراه با نگرش مثبت اجتماعي در تامين سلامت رواني و به همراه آن كاهش افسردگي، مي‌باشد.

اولويّت های بهداشت روانی

پيشگيری و مبارزه با بيماري های افسردگی, اسكيزوفرنی, زوال عقل, عقب ماندگی ذهنی, صرع و همچنين مبارزه با خودكشی از اولويّت های بهداشت روانی است. به همين دليل به وضعيت اين موارد در ايران اشاره می‌كنيم:

1ـ افسردگی: شيوع افسردگی در ايران حدود 7/7% جمعيت 15 ساله به بالا است و بنابراين در هر مقطعی از زمان حداقل حدود 5 ميليون نفر دچار اين بيماری هستند.

2ـ اسكيزوفرنی: وخيم ترين بيماری روانی محسوب می شود. به ويژه اين كه اين بيماری در سنين نوجوانی و جوانی آغاز می‌گردد و در اكثر موارد سير مزمن و مادام العمر دارد, شيوع اين بيماری حدود 1% است و بنابراين تعداد اين بيماران در ايران حدود 5/0 ميليون نفر مي‌باشد.

3 ـ زوال عقل (دمانس): با بالا رفتن سطح بهداشت عمومی و افزايش ميانگين سنّی جامعه تعداد موارد زوال عقلی به تدريج بالاتر خواهد رفت. در يكی از بررسی ها شيوع اين اختلال در ايران 25/0% ذكر شده است (حدود 150 هزار نفر)

4 ـ عقب ماندگی ذهنی: شيوع آن حداقل 2 درصد و تعداد مبتلايان 000/200/1 نفر است كه حداقل 10% آنها دچار عقب ماندگی شديد هستند.

5 ـ صرع: می‌توان گفت كه شيوع بيماری صرع در جوامع مختلف به طور متوسط حدود 1% است كه در جوامع در حال توسعه بيشتر از جوامع توسعه يافته گزارش شده است. در گزارشي از يكی از مناطق ايران شيوع صرع گراندمال 2 % آمده است.

6ـ خودكشی: امروزه خودكشی سوّمين علّت مرگ در سنين 15 تا 30 سالگی را به خود اختصاص داده است و 95% افرادی كه اقدام به خودكشی می‌كنند مبتلا به بيماری های روانی بويژه افسردگی هستند.

اهداف بهداشت روان

بطور كلی بهداشت روانی دارای چهار هدف اصلی است:

1 ـ خدماتی: ارائه خدماتی است، در جهت تامين سلامت فكر و روان افراد جامعه، پيشگيری از ابتلا به اختلالات روانی، بيماريابی، درمان سريع و پيگيری بيماران مبتلا به اختلالات عصبی روانی به طور سرپايي و يا بستری، كمك های مشاوره ای به افرادی كه دچار مشكلات روانی، اجتماعی و يا خانوادگی شده اند.

 2 ـ آموزشی: عبارت است از آموزش بهداشت روانی به افرادی كه با بيماران روانی سرو كار دارند و همچنين آموزش بهداشت روانی همگانی و آشنا ساختن مردم جهت همكاری و استفاده از سرويس های موجود در صورت مواجهه با استرس ها و مشكلات روانی، ارائه مفاهيم و شناخت اختلالات روانی به دست اندركاران امر بهداشت در سطوح مختلف است.

3 ـ پژوهشی: شامل تحقيق در زمينه پيشگيری و نيز علل، نحوه شروع و درمان اختلالات روانی، عقب ماندگی ذهنی، اعتياد و انواع انحرافات اجتماعی بوده كه جايگاه اين پژوهشها می‌توان در مدارس، دانشگاه ها، سربازخانه ها، مراكز قضائی و انتظامی، كارخانه ها، درمانگاه های عمومی، مراكز بهداشتی درمانی و نظاير آن باشد.

4 ـ طرح و برنامه ريزی بهداشتی: شامل برنامه ريزی در باره ايجاد گسترش مراكز جامع روانپزشكی منطقه ای، مراكز بهداشت مادر و كودك و تنظيم خانواده، مراكز كودكان استثنايی، مراكز ارائه خدمات درمان های روانپزشكی و ايجاد هماهنگی بين برنامه های خدماتی، آموزشی و پژوهشی است.

پيشگيری از بيماري های روانی

1- پيشگيری اوّليه (سطح اوّل)

      پيشگيری اوّليه عبارت است از كليه اقداماتی كه منجر به جلوگيری از بروز بيماری می‌شود، مثل واكسيناسيون در طب عمومی. پيشگيری اوّليه در روانپزشكی به دليل چند عاملی بودن اتيولوژی بيماري ها به سادگی امكان پذير نيست و لذا هدف اصلي پيشگيري در اين سطح، مقاوم نمودن افراد جامعه و بويژه اقشار آسيب پذير در برابر اختلالات روانی از طريق مهار و كنترل ناهنجاري های ژنتيكی، وراثتی، محيطی و خانوادگی است. در حاليكه كليّه افراد جامعه گروه هدف را تشكيل می دهند.، اهداف زير بطور اختصاصی در اين مرحله دنبال خواهد شد :

1 ـ تاثير شرايط محيطی و آلودگی های زيست محيطی، شرايط اجتماعی و اقتصادی بر سلامت روان

2 ـ نقش عوامل ژنتيكی در بروز اختلالات روانی

3 ـ پی‌آمد های اجتماعی ازدواج های خويشاوندی، زودرس و ازدواج با افراد حامل و ناقل ژن معيوب

4 ـ ارتباط بين وضعيت روانی، در دوران بارداری و سلامت روان كودك پس از تولد

5 ـ نيازهای انسانی در مراحل مختلف رشد ازجمله طفوليت، كودكی، نوباوگی، نوجوانی، ميانسالی و سالمندی

6 ـ نقش اولياء و محيط خانواده در سلامت روان كودكان و نوجوانان

7 ـ نحوه رويارويی با عوامل اضطراب انگيز محيطی و اجتماعی

 

اهداف فوق از راه هاي زير قابل حصول است :

1- انجام تحقيقات سبب شناسی به منظور كشف نقش عوامل ژنتيكی، محيطی و خانوادگی در تخريب سلامت روانی افراد در جامعه

2 ـ همكاری بين تخصصی با متخصصين رشته های مختلف و همكاری بين بخشی با ارگان های ذيربط

3 ـ آموزش همگانی بهداشت روانی كليه اقشار

4 ـ همكاری مستمر با رهبران مذهبی و سياسی مردم

5 ـ مشاوره های خانوادگی و فردی و گروهی

6 ـ جلب همكاری و تشويق افراد جامعه در بهره برداری مطلوب از خدمات بهداشت روان

همانگونه كه قبلا نيز اشاره شد براساس مطالعات انجام شده در دانش آموزان شهرهاي تهران، كرج، يزد و اردكان، مشخص شده است كه مذهبي بودن دانش آموزان و خانواده هاي آنان رابطة معكوس و معني داري با بروز افسردگي دارد و بنابراين توجّه به عقايد معنوي و باورهاي مذهبي و التزام به احكام ديني در فضاي فرهنگي جامعه و خانواده ها نقش اساسي در پيشگيري اوّليه افسردگي و به دنبال آن تامين سلامت رواني دارد و به طور قطع يكي از سازوكارهاي اين پديده جملة روح افزاي دل آرام گيرد به ياد خداي، مُلهَم از آيه شريفه قرآن ? اَلا بِذِكرِاللهِ تَطمَئِنُّ القُلُوب?، مي‌باشد.

2ـ پيشگيری ثانويه (سطح دوّم)

هدف اصلی در اين مقطع جلوگيری از عوارض اختلالات روانی در افراد جامعه با تشخيص به موقع، درمان مناسب و زودرس و پيگيری منظم می‌باشد.

انتظار می رود اهداف زير در اين سطح پيشگيری برآورده شود :

1 ـ بيماريابی به منظور تشخيص سريع و به موقع علايم غيرعادی و يا رفتارهای نامتعادل در افراد

2 ـ درمان فوری، زودرس و كامل، جهت رفع علايم سبك اختلالات در بين افراد شناسايی شده

3 ـ درمان نگهدارنده به منظور پيشگيری از بازگشت عوارض اختلالات تا حصول كامل بهبودی در بين افراد آسيب ديده جامعه

4 ـ پيشگيری از بروز علايم شديد در بين افراد مبتلا و ايجاد سازگاری بين آنها و خانواده

5 ـ جلوگيری از بالا رفتن ميزان عود و دفعات بستری

6 ـ ارائه خدمات مراقبت.

اهداف فوق از راه هاي زير قابل حصول می باشد :

1 ـ آموزش چهره به چهره افراد جامعه در خصوص نقش پيگيری به خصوص پيگيری الزامی در موارد سايكوز و صرع

2 ـ شناسايی افراد در مدارس، خانواده ها و محل كار آن ها جهت تشخيص و درمانی به موقع

3 ـ ارائه خدمات درمانی مناسب و به موقع از طريق فراهم آوردن امكانات و شرايط لازم (فوريت ها، سرپايي و بستری)

4 ـ همكاری بين تخصص های مختلف بهداشتی درمانی

5 ـ آموزش های لازم در جهت حذف باورهای غلط و تعصبات نادرست مردم و اصلاح نگرش، دانش، و مهارت آنها در خصوص تفسير و تعبير اختلالات روانی، انتخاب درمان و نحوه برخورد با بيماران روانی، در خانواده، مدرسه، محل كار و اجتماع.

3 ـ پيشگيری ثالثيه (سطح سوّم)

         هدف اصلی، پيشگيری از تداوم اختلالات روانی مزمن در بين مبتلايان و كاهش ناتواني های فردی، اجتماعی، شغلی و خانوادگی ناشی از آن می‌باشد. برای دستيابی به اين هدف رعايت موارد زير الزامی است :

1 ـ شناسايی مبتلايان به اختلالات روانی مزمن

2 ـ حمايت از مبتلايان شناخته شده به منظور جلوگيری از عوارض احتمالی ناشی از اختلال، مانند خودكشی، اعتياد، فرار از منزل، فحشاء و ساير انحرافات اجتماعی، با درگير ساختن خانواده ها و ساير مراجع ذيربط

3 ـ اقدامات عملی برای بازتوانی مبتلايان از طريق كاريابی، حمايت مالی و اشتغال در مراكز نيمه وقت

4 ـ ارائه خدمات مراقبت

5 ـ تاسيس واحد های نوتوانی در بخش های روانپزشكی

6 ـ آموزش خانواده ها در نحوه برخورد با بيماران خود و مسئوليت پذيری آنها نسبت به بيماران.

برنامه كشوری بهداشت روان

برنامه كشوری بهداشت رواني جمهوری اسلامی ايران در سال 1365 توسط كميته ای متشكل از كارشناسان و صاحبنظران بهداشتی و بهداشت روان كشور و مشاور وقت بهداشت روان منطقه ای سازمان جهانی بهداشت تهيّه و تنظيم گرديد و در سال 1367 بعد از تصويب شورای معاونين وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی به مرحله اجرا گذاشته شد. اهداف اين برنامه عبارت بودند از : فراهم آوردن خدمات بهداشت روان برای همه مردم با تأكيد بر قشرهای آسيب پذير و محروم، ايجاد الگوی خدمات بهداشت روان سازگار با ساخت فرهنگی و اجتماعی و تشويق مشاركت جامعه در ارائه خدمات، افزايش آگاهی و مهارت های بهداشت روان در مردم و تنظيم برنامه های مناسب برای آسيب ديدگان جنگ. اين برنامه شامل راهبردهای خدماتی، اجرايي، اداری و ارتقاء بهداشت روان بوده، اما راهبرد محوری همان ادغام خدمات بهداشت روان در نظام مراقبت بهداشتی اوّليه (PHC) و به عبارت ديگر، در شبكه های بهداشتی درمانی كشور با ويژگي های زير بود:

تمركززدايي در فعاليت ها، اولويّت دادن به پيشگيری، كاربرد سطوح خدماتی و نظام ارجاع، پيگيری مستمر و تأكيد بر مراقبت های سرپايي تا بستری در بيمارستان. بديهي است كه براي اين منظور مكانيسم های ذيل در نظر گرفته شد: ساده كردن مفاهيم اساسی بهداشت روان، شناخت نظام شبكه بهداشتی كشور، استفاده صحيح از كاركنان بهداشت عمومی، شناخت تأثير مثبت اجزای بهداشت عمومی بر بهداشت روان و تقسيم وظايف برنامه در سطوح مختلف ارائه خدمات.

در نظام مراقبت های بهداشتی اوّليه در مناطق روستايي خانه بهداشت اوّلين واحد ارائه خدمات است كه اداره آن را بهورز بر عهده دارد. بهورزان تحت آموزش بهداشت روان قرار می‌گيرند و وظيفه آموزش، شناسايي بيماران و ارجاع آنان به مركز بهداشتی درمانی روستايي، پيگيری دستورات داده شده در مورد بيماران ارجاعی و ثبت و گزارش اطلاعات بيماران جديد و قديم را بعهده دارند. در مراكز بهداشتی درمانی روستايي كه بر چند خانه بهداشت سرپرستی و نظارت دارند، يك پزشك عمومی و چند كاردان آموزش ديده فعاليت می‌كنند. پزشك موارد ارجاعی از خانه های بهداشت را می پذيرد و موارد مشكل را به سطح بالاتر ارجاع می‌دهد كه عبارت است از سطح تخصصی شهرستان. در اين مركز كه معمولاٌ در پلی كلينيك بيمارستان عمومی شهرستان واقع است، روانپزشك يا پزشك عمومی دوره ديده و كارشناس بهداشت روان، علاوه بر آموزش و نظارت بر مراكز بهداشتی درمانی روستايي، مورد ارجاعی را می‌پذيرد و موارد مشكل را به سطح بالاتر، ارجاع می‌دهد. خدمات سطح تخصصی استان عمدتاً در بيمارستان ها و مراكز روانپزشكی استان و توسط روانپزشكان و روانشناسان، روان پرستاران و مددكاران اجتماعی انجام می‌گيرد و در عين حال، مركز بهداشت استان، مسئوليت برنامه ريزی، اجرا، نظارت، ارزشيابی و پايش برنامه های بهداشت روان در كليّه شهرستان های استان را بر عهده دارد.

اما در مناطق شهری، اوّلين واحد ارائه خدمات، مراكز بهداشتی درمانی شهری هستند كه در آن پزشكان عمومی بيماران را می‌پذيرند و در صورت نياز آنان را به مراكز بالاتر ارجاع می‌دهند.

برای فعال نمودن خدمات شهری، تأسيس پايگاه های بهداشتی و استفاده از رابطين داوطلب بهداشتی پيش بينی شده است اين رابطين وظيفه آموزش، شناسايي خانواده ها، جلب مشاركت مردم، تشويق و ارجاع خانواده های دارای بيمار به مراكز و پيگيری وضعيت بيماران تحت پوشش را بر عهده دارند.

پزشكان عمومی و مسأله بهداشت روان

در مناطق شهری اهميّت نقش پزشكان عمومی در شناسايي مسائل روانی مراجعه كنندگان و كم كردن بار بيماري ها، كمتر از نقش پزشكان عمومی مستقر در شبكه نبوده بلكه بيشتر هم می‌باشد. بررسي های بالينی نشان داده است كه شكايات اوّليه بيش از 80 درصد بيماران روانی، شكايات بدنی است (از قبيل سردرد، تپش قلب، سوء هاضمه، ضعف، بی خوابی و غيره) به هين علّت، نخستين مراجعه اكثر بيماران روانی، يعنی نزديك به 80 درصد آنان به اطبای غير روانپزشك وترجيحا به پزشكان عمومی است. به علاوه حقيقت اين است كه اكثريت بيمارانی هم كه علائم بارز بيماري آن ها علائم روانشناختی است، مراجعه به اطبای عمومی را به مراجعه مستقيم، به روانپزشك ترجيح می دهند از اينرو، نقش پزشكان عمومی در امر تشخيص زودرس و درمان به موقع و به جای اختلالات روانی و در نتيجه نقش آنان در جلوگيری از اِزمان بيماری و كاهش هزينه های غيرضروری و حذف بستری شدن های بی‌مورد و مكرر كاملا مشهود است. لذا مشاركت فعال پزشكان عمومی در پياده كردن برنامه های بهداشت روانی از اهميّت خاصی برخوردار بوده و در اولويّت قرار دارد.

منابع

|+| نوشته شده توسط مدیران در و ساعت 11:23 | 

تظاهرات بيماريهاي عفوني در سالمندان

تب در بيماري هاي عفوني و غيرعفوني

وجود تب چه از طريق اظهارات بيمار و چه به وسيله معاينه فيزيكي، به اثبات برسد يكي از تظاهرات اصلي در بيشتر بيماري هاي عفوني است. به طور كلي اكثر افراد سالمندي كه به عفونت مبتلا مي‌شوند پاسخ آنها به صورت افزايش درجه حرارت بدن است و وجود تب در يك بيمار سالخورده، اغلب نشان دهنده يك ناخوشي جدّي و معمولاً در نتيجه يك روند عفوني ميباشد. مطالعات انجام شده، حاكي از آنست كه تب در بيماران سالخورده سرپايي در مقايسه با جوانان مبتلا، ناشي از بيماري هاي مهم‌تر و بويژه عفونت هاي باكتريايي بوده است. با اين وجود، تب هاي طول كشيده با منشاء نامشخص نيز مي‌تواند با منشاء عفوني حادث شود. به طوري كه طي مطالعه اي كه در 111 بيمار سالخورده مبتلا به FUO انجام شده است، بيماري هاي عفوني در 36 درصد موارد عامل آن بوده و اكثراً ناشي از : عفونت هاي داخل شكمي، آندوكارديت عفوني و سل، گزارش شده اند. اختلالات بافت همبند خصوصاً آرتريت سلول ژآنت (Giant cell arteritis) نظير آرتريت تمپورال و پلي ميالژي روماتيكا مسئول 26 درصد موارد FUO بوده و در 24 درصد بيماران دچار تب طولاني، نئوپلاسم (لنفوم و كارسينوم( عامل آن بوده است.

بنابراين وجود تب در افراد سالخورده، هيچگاه نبايد به يك منشاء خوش‌خيم، نسبت داده شود و با يك ارزيابي دقيق و كامل، علل جدّي و خطرناك ايجاد تب را ردّ كنيم. اما آنچه مهمتر است وجود عفونت در يك بيمار سالخورده ميباشد كه ممكن است منجر به بروز تب نشود و پزشك را با مشكل تشخيصي، مواجه كند.

طبق بررسي انجام شده در 187 مورد باكتريمي پنوموكوكي ثابت شده در بالغين حدود 29 درصد بيماران سالخورده، بدون تب بوده اند و اين بيماران در مقايسه با افراد جوانتر، دماي متوسط كاهش يافته و اوج متوسط درجه حرارت پايين تري داشته اند.

تب خفيف يا عدم وجود تب در حضور عفونت خطير، علاوه بر تاخير در تشخيص، با پيش‌آگهي بدي نيز همراه است. مكانيسم هايي كه ارتباط بين افزايش سن و كاهش پاسخ تب را توضيح ميدهند، بطور قطع روشن نگرديده است، امّا احتمالاً ناشي از عواملي نظير: اختلال در درك و احساس درجه حرارت، پاسخ هاي  Sudomotor و تنظيم سيستم اعصاب مركزي (اختلالات كمّي و كِيفي در تب‌زاهاي درون‌زاد، نظير اينترلوكين (I  و كاهش حساسيت هيپوتالاموس به تب‌زاهاي دروني و نقص در توليد و نگهداري گرماي كافي بدن باشد.

بطور كلّي عدم وجود تب در سالمندان نبايد وجود يك روند عفوني حاد را رد كند. وجود يا عدم تب در سالمندان تنها يك تظاهر باليني است كه ميتوان از آن در جهت شك به بيماري هاي جدّي مثل عفونت، بدخيمي، بيماري كلاژن و امثال اينها استفاده كرد.

            جالب توجه است كه حقايق مورد اشاره، تفاوت چنداني با ديدگاه طلايه داران پزشكي و بهداشت در اوائل هزاره دوّم ميلادي، ندارد به طوري كه ابن سينا نيز در كتاب قانون در مورد اهمّيت و موقعيت تب در سالمندان، بر اين عقيده بوده است كه :

?        تب بسيار شديد، در سالخوردگان، پديده نادري است

?        پيش‌آگهي تب شديد در اين گروه سِنّي، وخيم است

?        اينگونه تب ها حتماً داراي منشاء بسيار مهمّي هستند

?        تحمّل تب شديد در سالخوردگان، كمتر از سنين پايين‌تر است

?        ممكن است عليرغم وجود بيماري تب‌دار، وجود تب در سالمندان به اثبات نرسد

?        در چنين مواردي حتي اگر علائم موضعي نيز وجود ندارد بايد به معاينه دقيق بيماران سالخورده پرداخت

 

 

ساير تظاهرات باليني

عفونت ها، شبيه تمام بيماري ها در سالمندان، ميتوانند با انواعي از تظاهرات غيراختصاصي يا غيرمعمول روي دهند. كاهش اشتها، ضعف، احساس خستگي، تغيير وضعيت رواني يا درد عمومي بدن مي‌تواند به علّت هر عفونتي نظير پنوموني، عفونت ادراري، عفونت داخل شكمي، آندوكارديت عفوني و غيره رخ دهد. گاهي اوقات يافته هاي غيرمعمول از قبيل هيپوگليسمي ميتواند تظاهري از سپسيس باشد. با تجارب باليني بيشتر، نشانه ها و علائم غير شايع ديگر عفونت را مي‌توان مشاهده و گزارش كرد.

احتمال وجود بيماري هاي عفوني در هر فرد سالخورده اي كه شكايتي از يك تغيير حاد و گاهي تحت حاد در احساس سلامتي و وضعيت عملكرد ارگان ها دارد بايد مدّ نظر قرار گيرد. چرا كه عفونت هاي حاد مي‌توانند در افراد سالخورده به صورت غيرمعمول و با يافته هاي جزئي تظاهر كنند و اغلب نشانه اي كه اشاره به درگيري يك ارگان خاص داشته باشد، وجود ندارد كه خود باعث عدم تشخيص صحيح و درمان به موقع بيماري شده، پيش‌آگهي بيماري را وخيم مي‌كند.

جدول 8 ـ  تظاهرات غيركلاسيك عفونت در افراد سالمند

 

در مجموع، بيماران سالخورده مبتلا به بيماري هاي مُسري، عموماً ممكن است يك پاسخ توام با تب داشته باشند و وجود افزايش درجه حرارت، نشان‌دهنده حضور يك بيماري جدي و در اغلب موارد، يك بيماري عفوني است. با اين وجود، تب ميتواند در افراد سالخورده مبتلا به عفونت فعال، خفيف بوده يا اصلاً وجود نداشته باشد و علاوه بر اين، ساير تظاهرات باليني عفونت مي‌تواند طيفي از تظاهرات قابل انتظار تا علائم و نشانه هاي غيرمعمول و غيراختصاصي داشته باشد.

 

خلاصه اي از تظاهرات مهم بيماري هاي عفوني در سالمندان

?        تظاهرات باليني بيماري هاي عفوني در سالخوردگان ممكن است جلب توجه نكند، مُبهم باشد يا به شكل غيرمعمول، عارض شود

?        تظاهراتي نظير؛ عدم احساس سلامتي، احساس كسالت، سقوط، حالت گيجي، منگي، بي اشتهايي وضعف و . . . در افراد سالخورده بايستي ظن وجود يكي از بيماري هاي عفوني را برانگيزد

?        شايع ترين تظاهرات اوّليه پنوموني و عفونت ادراري و عفونت زخم بستر و كولانژيت و . . . عبارت است از: اختلال حواسّ در حدّ كونفوزيون، رخوت و سستي، بي اشتهايي و عدم احساس سلامت. شايان ذكر است كه در اين گروه سنّي پاسخ تب، ممكن است از وضوح چنداني برخوردار نباشد و لازم است به اين موضوع نيز توجه شود.

?        چهره هاي معمول و كلاسيك بيماري هاي عفوني در سالخوردگان به ندرت حادث ميشود و بيشتر به اَشكال آتيپيك و غيرمعمول تظاهر، مينمايند

?        اين بيماران، كسالت هاي موجود را به آساني به افزايش سن، نسبت مي‌دهند و با ديد بيماري به آنها نمي‌نگرند

?        آستانه احساس درد، در اين گروه سني، در بعضي از موارد، در حد بالاتري نسبت به سنين ديگر، قرار دارد

?        وجود تب در افراد سالخورده در اغلب موارد، حاكي از وجود يك بيماري مهم و معمولاً يك بيماري عفوني است

?        تب، ممكن است خفيف و مبهم بوده و يا اصلاً وجود نداشته باشد در حاليكه بيمار دچار بيماري عفوني فعالي ميباشد

?        گاهي يافته هاي فيزيكي كلاسيك ممكن است يادآور يك بيماري غيرعفوني باشد

?        گاهي در بيماران مبتلا به بيماري هاي غيرعفوني، علائمي شبيه علائم بيماري هاي عفوني تظاهر مي‌نمايد

?        گاهي گرافي قفسه سينه مبتلايان به پنوموني در زمينه آمفيزم يا دزهيدراتاسيون، ارتشاح ريوي را نشان نميدهد

?        كاهش فعاليّت هاي هموستاتيك، پاسخ هاي ميزبان را چنان تعديل مي‌كند كه بيماري هاي حاد و شايع با چهره غيرمعمول، تظاهر مي‌نمايد

طي معاينه افراد سالخورده در صورتي كه با تغييرات غيراختصاصي، مواجه شويم بايستي در جستجوي بيماري هايي باشيم كه ممكن است جلب توجه ننمايند. مثلاً عفونت ادراري، پنوموني، كريز شكمي و مسموميت دارويي . . .

اپيدميولوژي بيماري هاي عفوني در سالخوردگان

ميزان شيوع و بروز

ميزان بروز بسياري از بيماري هاي عفوني، در افراد مسن، بيشتر از ساير گروه هاي سنّي است به طوري كه بر طبق مطالعات باليني و اپيدميولوژيك، ميزان شيوع و بروز برخي از اين بيماري ها در سالخوردگان افزايش يافته و حتي به بيشترين حد خود مي‌رسد. يكي از مثال هايي كه نشان دهنده بروز وابسته به سن بيماري هاي عفوني است پنوموني ها مخصوصاً نوع باكتريايي آن مي‌باشد كه همواره در افراد سالخورده، بيشتر عارض مي‌شود. طي مطالعه اي مشخص شده است كه سن متوسط 148 بيمار مبتلا به پنوموني بستري در بيمارستان ها حدود 51 سالگي بوده است و نيز سن متوسط 153 بيماري كه در بخش مراقبت هاي ويژه به علّت پنوموني بستري شده اند بالغ بر 58 و 61 و 70 و 71 سالگي برآورد شده است. در ضمن، بيشترين ميزان حمله پنوموني در طي همه گيري آنفلوآنزاي كلاسيك انساني، در افراد بسيار جوان و يا بسيار پير، رخ مي‌دهد و بروز آن در افراد بسيار پير 3-2 برابر بالغين جوان است. به همين ترتيب مطالعاتي كه در مورد عوامل پاتوژن پنوموني صورت گرفته است اغلب نشان مي‌دهد كه سالمندان در معرض بيشترين خطر هستند. همچنين در مطالعات ميكروبيولوژيك مشخص شده است كه حدود يك سوّم افرادي كه در زمينه پنوموني دچار باكتريمي شده اند در سنين 60 سالگي و بالاتر بوده اند. البته مطالعه ديگري كه در همين زمينه صورت گرفته نشانگر اين واقعيت است كه 41 درصد از 325 بيمار مبتلا به پنوموني پنوموكوكي باكتريميك را افراد 50 ساله و مسن تر تشكيل داده اند و 12 نفر از 19 بيمار مبتلا به پنوموني ناشي از پسودومونا آئروژينوزا در سنين 70 سالگي و بالاتر به سر مي‌برده اند. چنين يافته هايي كه براي پنوموني شرح داده شد براي ساير بيماري هاي عفوني مهم نيز در سالمندان قابل تعميم است و ميزان بروز، شيوع و پيش‌آگهي بسياري از بيماري هاي مُسري در اين سنين با ساير سنين، تفاوت دارد.

در طي مطالعه اي كه بر روي 1202 بيمار تبداري (درجه حرارت مساوي يا بالاتر از 3/38) در يكي از كشورهاي خارج به بخش هاي اورژانس يا كلينيك ها مراجعه نموده اند، مشخص شده است كه 33 درصد مراجعين را افراد 60 ساله و بالاتر تشكيل مي‌داده است و ضمناً بيماران تبدار كمتر از 40 ساله اغلب دچار بيماري هاي خوش‌خيمي نظير فارنژيت، اوتيت مياني و يا سندروم هاي ويروسي بوده اند در حاليكه افراد مسن‌تر، مبتلا به بيماري هاي وخيم تري نظير پنوموني، عفونت هاي ادراري، سپتي سمي و باكتريمي بوده اند.

بستري شدن كوتاه مدّت يا طويل‌المدت بيماران در بيمارستان ها گاهي منجر به بروز عفونت هاي بيمارستاني مي‌گردد ولي بروز اينگونه عفونت ها در سالمندان بيشتر از افراد جوان مي‌باشد. ضمناً، طبق چندين فقره مطالعه، مشخص شده است كه شايعترين علّت انتقال افراد مسن از مراكز نگهداري سالمندان به بيمارستان ها را بيماري هاي عفوني، تشكيل مي‌داده است. بنابراين شكي باقي نمي‌ماند كه ميزان بروز و شيوع بسياري از بيماري هاي عفوني در سالخوردگان بيشتر از جوانان مي‌باشد.

ميزان مرگ و مير

افراد سالخورده علاوه بر اينكه با احتمال بيشتري دچار بسياري از بيماري هاي عفوني مي‌گردند در ضمن، متحمل عوارض بيشتري نيز مي‌شوند، و ميزان مرگ اين افراد نيز افزونتر است.

 

علل افزايش مرگ و مير

1) كاهش ظرفيت پاسخ كافي به استرس در نتيجه تغييرات بيولوژيك وابسته به سن در بدن و وجود بيماري هاي زمينه اي مزمن

2) اختلال در مكانيسم هاي دفاعي ميزبان

3) عوارض ناشي از ساير ناخوشي هاي حاد و مزمن

4) شيوع بيشتر عفونت هاي بيمارستاني

5) تاخير در تشخيص و درمان

6) عوارض ناشي از اقدامات تهاجمي تشخيصي

7) پاسخ ضعيف نسبت به درمان

8) بيشتر بودن عوارض داروها

طي مطالعه اي، (جدول 9) مشخص شده است كه در بين افراد تبداري كه به پزشك مراجعه نموده اند. بالغين جوان دچار بيماري هاي خوش‌خيم تري بوده، با شيوع كمتري در بيمارستان بستري شده و بسياري از عوارض خطير و مرگ ناشي از بيماري نيز در آن ها از شيوع كمتري برخوردار بوده است در حالي كه سالمندان به بيماري هاي وخيم تري دچار بوده، اكثراً در بيمارستان بستري گرديده و عوارض و مرگ ناشي از بيماري ها در آن ها 5-4 برابر همرديفان جوانترشان بوده است.

جدول 9 ـ  وضعيت سن بيماران، علل تب و مراجعه.

 

 

بر اساس مطالعات ماكروسكوپيك و هيستولوژيك 3000 اتوپسي متوالي (9/43 درصد مرگ هاي ثبت شده) كه توسط يك پاتولوژيست در يك موسسه سالمندان طي دوره 20 ساله انجـام شده است. برونكوپنومونــي (9/42 درصد)، تومورهاي بدخيم، اساساً در سيستم گوارشي و ضمائم آن و ريه ها (1/28 درصد)، ترومبوآمبولي ريوي (2/21 درصد)، سكته قلبي حاد (6/19 درصد)، اكثريت علل مرگ و مير را شامل مي‌شدند. در درجات بعد عفونت دستگاه ادراري (3/12 درصد)، بيماري عروق مغزي حاد (5/6 درصد)، خونريزي داخلي (5/5 درصد) و نارسايي قلبي احتقاني (3/3 درصد)0

بعضي ديگر از علل نادر مرگ، شامل : تروما، بيماري متابوليك، خفگي حاد ناشي از انسداد به وسيله جسم خارجي دستگاه تنفسي فوقاني و بيماري نرولوژيك دژنراتيو. بعضي از اختلالات قابل درمان كه مي‌توانند منجر به مرگ شوند بايد از نظر باليني مدّ نظر قرار گيرند: براي مثال، پيلونفريت حاد (87 درصد)، ترومبوآمبولي ريوي (74 درصد)، آنفاركتوس حاد ميوكارد (74 درصد) و  توبركولوز ريوي حاد (61 درصد).

با پيشرفت سن، افزايش شيوع روند پاتولوژيك چندگانه وجود دارد و اين تداخلات نقش مهمي در بروز بيماري و مرگ، ايفا مي‌كنند. به طوري كه اغلب دو يا چند عامل همزمان، منجر به مرگ مي‌شوند.

در ضمن، طبق مطالعه ديگري، مشخص شده است كه ميزان مرگ ناشي از بيماري هاي عفوني مختلف در افراد مسن بيشتر از افراد جوان مي‌باشد. بدون توجه به اينكه عفونت باكتريايي در افراد سالخورده زياد يا كم روي ميدهد، ميتوان مشاهده كرد كه در اين افراد مرگ و مير بيشتر و شدت بيماري، افزونتر است. نتيجه اين مطالعه در جدول 10 ارائه شده است.

جدول 10 ـ  مقايسه ميزان مرگ ناشي از بيماري هاي عفوني در افراد جوان و سالخورده

 

 

ميزان بيماري و مرگ ناشي از عفونت در سالمندان، نسبت به افراد جوان، بيشتر است. به عنوان مثال، ميزان مرگ ناشي از پنوموني باكتريايي در افراد بالاي 70 سال، 5 برابر افراد كمتر از 40 ساله است و ميزان مرگ ناشي از كوله سيستيت حاد در افراد بالاي 70 سال، 24 درصد است در مقايسه با ميزان مرگ بسيار كمي كه در افراد زير 40 سال وجود دارد.

علاوه بر اين ها، عوارض ناشي از بيماري هاي عفوني نيز در افراد سالخورده بيشتر از افراد جوان است مثلاً باكتريمي بعد از عفونت دستگاه ادراري در زنان مسن در 50 درصد موارد عارض مي‌شود، در حاليكه اين عوارض در زنان جوان، نادر مي‌باشد و احتمال پارگي آپانديسيت در سالخوردگان، سه برابر جوانان و كودكان است.

برخي از عفونت ها در افراد مسن، از شيوع بيشتري برخوردار بوده و توام با عواقب خطيري ازجمله مرگ مي‌باشد، پزشكان فقط از طريق توجّه مداوم به اين موضوع كه افراد سالخورده در معرض انواع عفونت ها هستند مي‌توانند سريعاًً به تشخيص رسيده و درمان مناسب و منطقي را به اجرا گذاشته و نهايتا، از اين طريق موارد مرگ و عوارض خطرناك ناشي از اين بيماري ها در سالخوردگان را كاهش دهند.

عوامل موثر بر بيماري‌زايي عوامل عفوني

1) توانايي ميكروب در آلوده كردن بيشتر ميزبان نظير اتصال و نفوذ به سطوح پوستي ـ مخاطي

2) توانايي تكثير ميكروب در ميزبان

3) موفقيت عامل سببي در مهار مكانيسم هاي دفاعي ميزبان

4) توانايي ميكروب در آسيب رساندن به ميزبان

علاوه بر بيماري‌زايي، دو عامل اصلي ديگر، از عوامل مساعدكننده بروز عفونت مي‌باشند، اين عوامل، شامل تعداد ارگانيسم هايي كه ميزبان با آن ها تماس پيدا مي‌كند و عملكرد جامع مكانيسم هاي دفاعي ميزبان مي‌باشد. نسبت بين عفونت، بيماري‌زايي، تعداد ارگانيسم و مكانيسم دفاعي ميزبان يا مقاومت را ميتوان به وسيله فرمول زير نشان داد:

 

براي مثال در افرادي كه از سلامت نسبي برخوردار هستند، عفونت جدّي مي‌تواند در تماس مقادير كافي از عوامل بيماري‌زا مثل استافيلوكوك آرئوس يا پسودومونا آئروژينوزا پديد آيد، با اين وجود در حالت عادي تماس يا برخورد با تعداد كم اين ارگانيسم ها نمي‌تواند موجب عفونت در ميزبان طبيعي شود. در موارد خاصي كه مقاومت ميزبان كاهش يافته است، چه مقادير كم ميكروارگانيسم هاي بيماري‌زا و چه مقادير زياد ميكروب هاي نسبتاً غيربيماري‌زا مي‌توانند موجب عفونت هاي مهلكي شوند. براي ارزيابي ارتباط بين افزايش سن و افزايش استعداد به عفونت، لازم است عواملي كه اثر مستقيم بر روي تعداد ارگانيسم يا بيماري‌زايي و مقاومت ميزبان مي‌گذارند، بررسي شوند.

 

ادامه مطلب

|+| نوشته شده توسط مدیران در و ساعت 11:21 | 

بهداشت سالمندان

 

دكتر  حسين حاتمي، دكتر سيّدمنصور رضوي

دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي، دانشگاه علوم پزشكي تهران

 

اهداف درس

واژه هاي كليدي

سالمندان، بهداشت، پيشگيري، توانمند سازي، سالمندي فعال

بيان مسئله و تاريخچه

پيشرفت هاي پزشكي و بهداشتي در نيمه دوّم قرن بيستم باعث افزايش نسبي طول عمر انسان ها گرديده و بر جمعيّت سالمندان و به تبع آن بر تعداد سالخوردگاني كه نياز به خدمات پزشكي دارند افزوده شده و نياز به رشته تخصصي طب سالمندان، بيش از پيش مورد توجه قرار گرفته، واژه هاي طب سالمندان (Geriatrics) و علم سالخوردگي شناسي (Gerontology) يا علم بررسي دگرگوني هاي جسمي و روانشناختي همراه با سالخوردگي، به كار گرفته شد و سرانجام، طب سالمندان به عنوان شاخه اي از طب باليني به طور اختصاصي به فعاليّت پرداخت و به تاليف مقالات و كتبي در اين زمينه پرداخته شد و هم اكنون در بسياري از كشورهاي جهان به عنوان رشته مستقلّي مطرح بوده در دانشگاه هاي علوم پزشكي، به تربيت متخصصين مربوطه پرداخته مي‌شود. ولي در كشور ايران عليرغم افزايش اميد به زندگي (Life expectancy) تحت تاثير ارتقاء استانداردهاي زندگي و خدمات بهداشتي بسيار موثر وزارت بهداشت كه منجر به افزايش جمعيّت در راس هرم سنّي گرديده است هنوز چنين رشته اي جايگاه اصلي خود را باز نيافته است و اين در حاليست كه تفاوت هاي عمده طب سالمندان با ساير شاخه هاي طب باليني در مملكت ما از ديرباز، شناخته شده و در كتب علمي و ادبي پژوهشگران پيشين ميهن، جلب توجه مي‌كند، به طوري كه در كتاب دوّم مثنوي، مصاحبه پزشك جوان و بيمار سالخورده، با چنان مهارتي به نظم درآمده كه گويي مولانا با علم برخاسته از عرفان و مطالعات عميق خود از همان ابتدا مدّعي استقلال طب سالمندان، بوده به سرزنش پزشك جواني كه تمامي شكايات بيمار سالخورده اي را بـه سنّ او نسبـت مي‌دهـد پرداخته و ابن سينا در كتب پنجگانه قانون در طب، علاوه بر مطالب گوناگوني كه در فصول مختلف، در زمينه سلامت و بيماري سالمندان، نگاشته است ضمناً يك فصل كامل از اثر نفيس خود را نيز به طور جداگانه به بهداشت سالمندان، اختصاص داده پيري را يك روند طبيعي در ادامه فرايند حيات، دانسته دستوراتي را به منظور سالم زيستن اين گروه سنّي به رشته تحرير، درآورده است و لذا با توجه به اينكه رشته فوق تخصصي طب سالمندان، به تازگي در برنامه هاي آموزشي وزارت بهداشت، مطرح شده است بر متخصصين رشته هاي مختلف پزشكي و رشته هاي وابسته، فرض است كه در كنار رشته تخصصي و فعاليّت هاي رايج خود جايي هم براي طب سالمندان، بگشايند و از زاويه تخصص خود به وضعيت سلامت و بيماري سالمندان كه بيش از 5/6 درصد جمعيّت كشور را تشكيل مي‌دهند نيز بپردازند.

سازمان جهاني بهداشت در پيامي كه به مناسبت روز جهاني سالمندان در سال 2003 (مهر ماه 1382) تحت عنوان ?سالمندان به منزله نيروي جديدي در راه توسعه?، منتشر كرده، متذكّر گرديده است كه : امروزه در سطح جهان، انقلابي در جمعيّت شناسي، در شرف وقوع است!  چرا كه حدود 600 ميليون نفر افراد سالخورده 60 ساله و بالاتر در سطح جهان وجود دارد و اين رقم تا سال 2025 به دو برابر و تا سال 2050 به دو بيليون نفر افزوده خواهد شد و اين در حاليست كه بيشترين موارد آن در كشورهاي در حال توسعه، زندگي خواهند نمود. از طرفي در جهاني كه سريعاً رو به پير شدن به پيش مي‌رود افراد سالخورده به طور روزافزوني نقش بحراني در انجام كارهاي داوطلبانه، انتقال تجربه و دانش، كمك به اعضاء خانواده با ايفاء نقش مراقبتي و . . . به عهده خواهند داشت. در بسياري از نقاط جهان، اين افراد نقش عظيمي در همكاري هاي اجتماعي، ايفاء مي‌كنند، مثلاً در آفريقا و ساير نقاط جهان ميليون ها نفر از بالغين مبتلا به HIV/AIDS در منازل، تحت مراقبت والدين خود مي‌باشند و پس از مرگ مبتلايان به اين بيماري، كودكان يتيم آنان تحت حمايت پدربزرگ ها و مادربزرگ هاي خود قرار مي‌گيرند، واقعه اي كه چهارده ميليون مورد آن فقط در آفريقا جامه عمل پوشيده اين تعداد يتيمِ كمتر از 15 ساله به وسيله پدر بزرگ ها و مادر بزرگ هاي خود نگهداري مي‌شوند.

شايان ذكر است كه نقش بحراني سالمندان، فقط به كشورهاي در حال پيشرفت، محدود نمي‌شود بلكه در كشورهاي پيشرفته نيز داراي چنين نقش خطيري هستند، مثلاً در اسپانيا مراقبت از افراد بيمار و ناتوان، عمدتاً بر عهده سالمندان و مخصوصاً خانم هاي سالخورده مي‌باشد و بديهي است كه اين نقش عظيم و مشاركت مفيد در امر توسعه، زماني مي‌تواند توام با شادابي و لذّت باشد كه سالمندان از سلامت كافي برخوردار باشند. واقعيتي كه تحقق آن در گرو سياستگذاري هاي صحيح مي‌باشد.

نكته جالب توجّه ديگر اينكه اغلب كشورهاي در حال توسعه جهان، تا كنون پيچيدگي هاي اجتماعي، اقتصادي و بهداشتي انتقال جمعيّت را كه به "پيرشدن ملّت ها" مشهور است، درك كرده اند و با افزايش روزافزون سالمندان، مشكلات آنها نيز بيشتر شده به گونه اي كه هنوز راه حل رضايت بخشي براي آن نيافته اند.

لازم به تاكيد است كه سالخوردگي، به خودي خود، بيماري به حساب نمي‌آيد و در واقع يك روند طبيعي و فيزيولوژيك، بوده، اختلال فعاليّت ارگان هاي مختلف در اين گروه سني، معمولاً ناشي از حوادث پاتولوژيك است و ارتباطي به گذر طبيعي عمر، ندارد. در اين گروه سنّي، توجه به بعضي از بيماري ها ازجمله بيماري هاي عفوني، بيماري هاي دژنراتيو، بدخيمي ها و ناتواني هاي مزمن از اهميّت خاصي برخوردار هستند.

تعريف

طب سالمندان شاخه اي از طب باليني است كه در ارتباط با جنبه هاي اجتماعي، پيشگيري، تشخيصي و درماني بيماري ها در افراد سالخورده (65-60 سالگي و بالاتر، آغاز سالخوردگي، سنين 79-60 دوران نوپيري [Young Old] و سنين 80 سالگي و بالاتر، سنين كهنسالي [Old Old]) ميباشد و در جهت تحقق اهداف زير، فعاليّت مي‌نمايد:

1 ـ پيشگيري از بروز بيماري ها و تشخيص زودرس و درمان به موقع آنها در سالخوردگان (پيشگيري سطح اوّل و دوّم)

2 ـ توانبخشي سالخوردگان به منظور برخورداري از يك زندگي فعّال (پيشگيري سطح سوّم)

3 ـ تخفيف آلام ناشي از ضعف و ناتواني و بيماري ها در اين گروه سنّي

4 ـ مراقبت پزشكي و پشتيباني اجتماعي سالخوردگان در مراحل نهايي بيماري ها.

هرچند سالمندي فرآيند مداومي در زندگي انسان است، ولي اينكه دقيقاً از چه سنّي آغاز مي‌شود و چه وقت مي‌توان فردي را سالخورده تلقي نمود دقيقاً مشخص نمي‌باشد! چرا كه هركس ممكن است در سن خاصي پير شود، به طوري كه برخي افراد در سنين نسبتاً جواني پير ميشوند و بعضي تا ديرزماني جوان مي‌مانند. گزارش هايي وجود دارد كه در برخي كشورها افراد تا سنين خيلي بالا يعني صد سال و يا بيشتر، عمر ميكنند. به طوري كه طبق آخرين سرشماري، بيش از سه هزار كهن‌سال، در ژاپن زندگي ميكنند. در آمريكا از سال 1950 تاكنون گروه سنّي 65 سال و بالاتر از 8 درصد به 13 درصد رسيده است كه تا سال 2020 ميلادي احتمالاً به 50 درصد مي‌رسد به طوري كه 50 ميليون نفر حداقل 65 سال سن داشته باشند. هرچند اين تغيير در بافت جمعيّتي و افزايش سالخوردگان، پديده اي جديد است، در دنياي باستان نيز داشتن سن بالا با فراهم بودن غذاي مناسب، آب تميز و اجتناب از بيماري و جنگ، لذت‌بخش بوده است. براي مثال در نوشته هاي به دست آمده از زمان امپراطوري روم قديم آمده است كه : ?در اينجا تعدادي افراد مُسن زندگي ميكنند. به طوري كه شما مي‌توانيد پدر بزرگ ها و پدران آن ها را ببينيد، داستان ها و روايات آن ها را در مورد گذشته بشنويد و ديدار از اينجا به مثابه زندگي در عصر ديگري است?. بنابراين سن تقويمي، شاخص دقيق سالمندي زيست شناختي نيست به طوري كه بسياري از روشنفكران، نقاشان، مجسمه سازان، فلاسفه و دانشمندان بزرگ، شاهكارهايشان را در سال هاي دهه هفتاد و هشتاد زندگيشان خلق كرده اند. مثلاً دانشمند و پزشك ايراني ـ محمد زكرياي رازي ـ، حكيم جرجاني، ميكل آنژ، پيكاسو، گوته . . . و پاستور. از سوي ديگر، بسياري از اشخاص حتي در سال هاي دهه شصت زندگي خود پير ميشوند. با اين وجود در اغلب جوامع شهري، مرز قراردادي 60 سال سن، يعني زماني كه فرد از خدمت، باز نشسته ميشود، آغاز سالمندي را نشان ميدهد. به همين دليل افراد 60 ساله و بالاتر به عنوان سالمندان يك كشور شناخته ميشوند. اگر چه در بعضي منابع ديگر، 65 سالگي به عنوان مرز مشخص كننده در نظر گرفته شده است. شايان ذكر است كه ابن سينا در كتاب قانون در طب، جرجاني در ذخيره خوارزمشاهي و مولوي در كتاب مثنوي، سن 60 سالگي را مرز ورود به سالخوردگي دانسته  و در فرهنگ پزشكي نياكان، ثبت نموده اند.

جمعيّت شناسي و تغيير جمعيّت سالمندان در جامعه

رشد جمعيّت سالمندان جهان در حال حاضر حدود 4/2 در صد در سال محاسبه شده است كه به وضوح، بيشتر از نرخ رشد كلّي جمعيّت مي‌باشد. حدود 600 ميليون نفر افراد سالخورده در كلّ جهان و حدود 165 ميليون نفر در كشورهاي توسعه يافته، زندگي مي‌كنند و بر اساس تخمين هاي موجود، اين ارقام تا سال 2025 ميلادي به ترتيب به حدود 1200 و 256 ميليون نفر افزايش خواهد يافت.

كشور سوئد در سال 1997 بيشترين نسبت جمعيّت سالمندان در سطح جهان را با رقم  5/17 درصد كل جمعيّت آن كشور به خود اختصاص داده و ساير كشورهايي كه رقم بيش از 19% را اعلام نموده اند شامل ايتاليا، بلژيك، يونان و انگلستان مي‌باشند. 

پير شدن جمعيّت (Population ageing)

پير شدن جمعيّت، عبارتست از افزايش روزافزون نسبت سالمندان و به بياني ديگر، عبارتست از كاهش نسبت كودكان و بالغين جوان و افزايش نسبت افراد 60 ساله و بالاتر، به طوري كه تحت تاثير اين تغييرات، هرم سنّي جامعه كه در سال 2002 ميلادي تقريباً مثلثي شكل بوده است در سال 2025 تا حدودي استوانه اي شكل گردد (نمودار 1). لازم به ذكر است كه اين پديده، تحت تاثير بهبود استانداردهاي زندگي، كنترل جمعيّت و كاهش مواليد و افزايش طول عمر انسان ها تا چند سال قبل صرفاً در كشورهاي پيشرفته، جلب توجه مي‌كرد ولي امروزه در بسياري از كشورهاي در حال توسعه نيز به علّت كاهش ميزان مرگ و افزايش اميد به زندگي در بدو تولد، حادث گرديده است. همچنين بسياري از كشورها با رشد روزافزون جمعيّت كهنسالان مواجهند و در حال حاضر اين گروه سنّي حدود 22% جمعيّت سالمندان و 4% كل افراد جامعه كشورهاي پيشرفته را تشكيل مي‌دهند.

جمعيّت يك كشور از زماني شروع به پير شدن مي‌كند كه از ميزان مواليد، كاسته شده، ميرايي نيز كاهش يابد و يا در حد پاييني باقي بماند. ضمناً كشورهايي كه موفق به كاهش مواليد و ميرايي گرديده اند از ديدگاه جمعيّت شناسان، در واقع گذار جمعيّت شناختي  (Demographic transition) را كامل كرده اند.

ساختار سنّي جمعيّت انگلستان در سال 1920 هرمي شكل بوده كه شاخص جمعيّت هاي با زايايي و ميرايي نسبتاً بالا مي‌باشد. در سال 1970 با افزايش اميد به زندگي، ساختار سنّي مردم آن كشور طوري تغيير مي‌كند كه بيشترين گروه سنّي را افراد 64-45 ساله تشكيل مي‌دهند در حاليكه بر اساس سياستگذاري ها و تخمين هاي موجود در سال 2025 ساختار جمعيّت آن كشور، شكل مستطيل به خود خواهد گرفت و حدود نيمي از افراد جمعيّت را گروه هاي سنّي  45 ساله و بالاتر تشكيل خواهند داد.

 

 

نمودار 1 ـ هرم سنّي جمعيّت جهان طي سال هاي 2002 و 2025 ميلادي

 

شايان ذكر است كه تقريباً تمامي كشورهاي پيشرفته از ميزان مواليد كمتر از حد لازم براي جايگزيني طبيعي كه حدود 1/2 كودك به ازاي 1 نفر زن است، برخوردارند و اين رقم در بعضي از كشورها نظير بلغارستان، ايتاليا و اسپانيا در حدود 2/1 مي‌باشد و تداوم اين كاهش، باعث افزايش شديد نسبت سالمندان در اينگونه جوامع خواهد شد. يادآور مي‌شود كه كسري ميزان مواليد در سال 1975 فقط در 22 كشور، وجود داشت ولي در حال حاضر در 70 كشور، جلب توجه مي‌كند و تخمين زده مي‌شود تا سال 2025 در 120 كشور، حادث شود.

افزايش بي سابقه اميد به زندگي كه از اواسط قرن نوزدهم آغاز گرديده است اساساً به بهبود وضع پزشكي و بهداشت، نسبت داده مي‌شود هرچند اثرات عظيم پزشكي و بهداشت، تقريباً در اواخر آن قرن، اِعمال گرديده است در حاليكه پيشرفت هاي عظيم صنعتي، تاثير مهم تر و زودرس تري بر ميرايي جوامع صنعتي و توليدات كشاورزي، اعمال نموده و شرايط مناسبي جهت بهبود وضع تغذيه، فراهم كرده است و بنابراين افزايش طول عمر انسان نه تنها مرهون بهبود وضع پزشكي و بهداشت، بلكه مديون پيشرفت هاي صنعتي، مدرنيزه شدن كشاورزي و سازمان دهي هاي جديد خانوادگي، اجتماعي، اقتصادي و سياسي نيز بوده است.

اميد به زندگي در بدو تولد در كشور ژاپن به طور متوسط به 80 سال رسيده است و اين رقم، بالاترين ميزان در سطح جهان مي‌باشد. هرچند بسياري از كشورهاي ديگر نظير استراليا، سوئد، كانادا و سوئيس نيز به رقم 79 سال، دست يافته اند.

 

نمودار 2 ـ توزيع جمعيّت بالاتر از 60 ساله جهان در سال 2002 و 2025

جدول 1ـ كشورهاي بيش از 10 ميليون نفر جمعيّت داراي نسبت بالايي از سالمندان در سال 2002

 

در حال حاضر با توجه به كثرت جمعيّت آسيا بيش از نيمي از سالمندان جهان در اين قاره زندگي مي‌كنند و همانطور كه در نمودارهاي شماره 2 ملاحظه مي‌گردد، تا سال 2025 بر اين روند، افزوده خواهد شد.

از آغاز قرن بيستم، كشورهاي صنعتي، گام هاي بزرگي به منظور افزايش اميد به زندگي شهروندان خود برداشته و در نيمه اوّل قرن بيستم، بسياري از آنان موفق به افزايش بيست ساله اي گرديدند و حتي در اسپانيا اميد به زندگي از سال 1900 تا 1999 به دو برابر، افزوده شده است (جدول 1).

افزايش اميد به زندگي فعّال (Active life expectancy) و سالخوردگي فعّال (Active ageing)

در برنامه هاي ملّي بهداشتي بايد همواره اين واقعيت مدّ نظر سياستگذاران باشد كه افزايش اميد به زندگي بايد با سلامتي نيز همراه باشد و صرفاً به افزايش طول عمر همراه با ناخوشي و ناتواني، منجر نشود.

نحوه سالخوردگي

نحوه سالخوردگي بر اساس ويژگي هاي جمعيّت شناختي و شرايط اجتماعي و اقتصادي حاكم بر كشورها ممكن است در كلّيه افراد، يكسان نباشد و به عادات مختلف افراد در سنين قبل از سالخوردگي، كيفيّت زندگي و تغييراتي كه در سنين قبل از آن ايجاد مي‌شود بستگي دارد و چه بسا با پيري زودرس يا ديررس، مواجه شويم.

جمعيّت سالمندان در شهر و روستا

حدود 70% جمعيّت كشورهاي پيشرفته در شهرها ساكن هستند و با ادامه روند طولاني مدّت شهرنشيني بر تراكم جمعيّت سالمندان در شهرها افزوده خواهد شد. جالب توجّه است كه هرچند نسبت زنان به مردان سالخورده در جوامع مختلف، يكسان و بيش از 1 مي‌باشد ولي اين نسبت در بسياري از روستاها در سطح جهان برعكس مي‌باشد. مثلاً در مناطق روستايي كشورهاي استراليا، نيوزلند و سوئد نسبت مردان به زنان سالخورده، بيشتر است كه علّت اصلي را مي‌توان در الگوي ازدواج و بيشتر بودن احتمال بيوه شدن زنان و برگزيدن زندگي شهري به وسيله آن ها جستجو كرد و بر اين باور بود كه در مجموع، در تمامي جوامع اعم از شهر و روستا نسبت سالمندان مونث، بيشتر از سالخوردگان مذكر است.

وضعيت تحصيلات سالمندان

وضعيت تحصيلات جامعه يكي از شاخص هاي مهم رشد اقتصادي، بهداشت و توانايي ارتباط كامل با جوامع پيشرفته امروزي است و تقريباً در كلّيه جوامع، تفاوت واضحي بين ميزان تحصيلات سالخوردگان و جوانان وجود دارد به طوري كه در اغلب كشورهاي پيشرفته، عدّه كثيري از افراد 34-15 ساله حداقل، دوره تحصيلات ابتدايي را پشت سر گذاشته اند در حاليكه در همان جوامع ميزان سالمنداني كه موفق به تكميل اين دوره شده اند كمتر از 60 درصد مي‌باشد. ضمناً براساس اطلاعات موجود، كمتر از 10% سالمندان جهان از تحصيلات دانشگاهي، برخوردارند و اين رقم در جوامع مختلف، متفاوت است. از طرفي بر اساس داده هاي موجود، ارتباط مستقيمي بين ميزان تحصيلات و سلامتي وجود دارد و كساني كه سطوح عالي تري را تجربه كرده اند تمايل بيشتري به زندگي طولاني‌تر، نيز دارند. بر اساس مطالعاتي كه در سال 1373 به وسيله محققين دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي كشور، انجام شده است حدود 82% سالمندان كشور، از نعمت سواد، محروم بوده، اين رقم در گروه سنّي 64-60 ساله، بالغ بر 5/77%  و در گروه 70 ساله و بالاتر، 4/86% بوده و نسبت سالمنداني كه داراي تحصيلات ديپلم و بالاتر بوده اند در روستاها برابر 1/0 و در شهرها حدود 9/3 درصد بوده و محروميت از نعمت سواد در زنان سالخورده به مراتب بيشتر از مردان بوده است.

وضعيت اقتصادي و نحوه امرار معاش

در مورد وضعيت اقتصادي و نحوه امرار معاش سالمندان در سطح جهان مطالعات چنداني انجام نشده است ولي طبق داده هاي موجود، افراد سالخورده اي كه با همسر خود يا يكي از اعضاء خانواده زندگي مي‌كنند كمتر از كساني كه به تنهايي زندگي مي‌نمايند با فقر، دست به گريبان هستند و زنان سالخورده، بيش از مردان مشابه در فقر به سر مي‌برند.

وضعيت جنس و ازدواج سالمندان

هرچند ميزان مواليد مذكّر بيش از مواليد مونث است ولي ميزان ميرايي نيز در كلّيه گروه هاي سني، داراي چنين روندي مي‌باشد و نهايتا از سنين 35ـ30 سالگي به بعد نسبت زنان بيش از مردان بوده در سالمندان نيز چنين وضعيتي حكمفرما خواهد بود. شايان ذكر است كه تفاوت فاحشي بين اميد به زندگي و اثرات ويرانگر ناشي از جنگ جهاني دوّم باعث گرديد تا سال ها بعد نسبت زنان سالخورده در روسيه و ساير مناطق شوروي سابق به دو برابر مردان سالخورده افزايش يابد. ضمناً بر اساس داده هاي موجود در بعضي از كشورها نظير بلژيك، آلمان و اُكراين حدود 70% جمعيّت كهنسال (80 ساله و بالاتر) را زنان تشكيل مي‌دهند و اين رقم در روسيه به 80% نيز مي‌رسد و بنابراين مي‌توان ادعا كرد كه معضلات بهداشتي، اقتصادي و اجتماعي سالمندان، بيشتر مربوط به زنان سالخورده است. در مجموع، در بسياري از كشورهاي جهان، طول عمر زنان به طور متوسط حدود 7ـ5 سال بيشتر از مردان است و اين اختلاف در بعضي از مناطق شوروي سابق كه ميرايي بالغين مذكّر افزايش پيدا كرده است به 13 سـال نيز مي‌رسد و همانطور كه در نمودار 3 مشاهده مي‌شود در سال 2002 نسبت زنان 60 ساله و بالاتر در كشورهاي پيشرفته، نسبت به مردان مشابه در حدود 700 به 1000، در كشورهاي در حال پيشرفت، 880 به 1000 و در كل جهان، بالغ بر 800 به 1000 مي‌باشد و هرچه به راس هرم جمعيّت، نزديكتر شويم بر اين نسبت، افزوده مي‌شود، به طوري كه در بعضي از كشورها نظير ژاپن به رقم 2 به 1 ميرسد (نمودار 4).

            در كشور ايران سالخوردگان غيرمتاهل را بطور عمده همسر فوت شدگان، تشكيل مي‌دهند و رقم آن به 2/24 درصد مي‌رسد. البته نسبت همسر فوت شدگان در زنان سالخورده، به طور قابل ملاحظه اي بيشتر از مردان بوده رقم 4/44 درصد در مقابل 8/6 را اعلام كرده  و متذكّر شده اند كه اين نسبت ها ارتباطي به شهري يا روستايي بودن سالمندان كشور ندارد.

 

نمودار 3 ـ نسبت جمعيّت افراد سالخورده مونث به مذكر در سطح جهان در سال هاي 2002 و 2020

 

 نمودار 4 ـ هرم جمعيّت ژاپن در سال هاي 2002 و 2025 و زنانه شدن جمعيّت سالمندان

 

وضعيت ازدواج سالمندان نيز به عواملي نظير ساختار خانواده، وضعيت زندگي، سازمان هاي حمايت كننده، درجه بقاء، وضعيت اقتصادي و سلامت رواني آنها بستگي دارد، به طوري كه وفاداري زوجين معمولاً بقاي زندگي مشترك مادام العمـر را تضمين، تحمل بار اقتصادي و فشارهـاي اجتماعـي را آسـان و پايه هـاي خانواده را مستحكم نموده سبب حمايت هاي همه جانبه فرزندان از والدين سالخورده خود خواهد شد.

بررسي هاي انجام شده در 27 كشور صنعتي، حاكي از آنست كه اكثريت قريب به اتفاق مردان 65 ساله و بالاتر، داراي همسر مي‌باشند در حاليكه فقط نيمي از كلّيه زنان سالخورده، واجد همسر هستند و بقيه در تنهايي يا با سايـر اعضاء خانواده خود زندگي مي‌كنند. همچنين بررسي هاي ديگر نشان داده است كه حدود 19% مردان و 59-41 در صد زنان سالخورده در تجرّد به سر مي‌برند و با افزايش سن سالمندان، بر اين ميزان افزوده مي‌شود تا جاييكه خانم هاي كهنسال، در سه چهارم موارد، همسر خود را از دست داده اند. بديهي است كه چندين عامل باعث اين تفاوت ها مي‌شود:

1 ـ  اختلاف سنّي در بدو ازدواج به طوري كه مردان معمولاً با زنان جوانتر از خود، ازدواج مي‌كنند

2 ـ  بيشتر بودن طول عمر زنان نسبت به مردان

3 ـ  بيشتر بودن احتمال ازدواج در مرداني كه همسر خود را از دست داده اند نسبت به زنان مشابه.       

سكونت در خانه سالمندان

با افزايش جمعيّت سالخوردگان، بر ميزان سكونت در خانه سالمندان نيز افزوده مي‌شود و با توجه به مشكلات خاصي كه ممكن است در چنين مراكزي وجود داشته باشد بسياري از كشورهاي پيشرفته در صدد آنند تا راهي براي نگهداري اين گروه سنّي در منازل و در بين افراد جامعه بيابند و حتي در منطقه اسكانديناوي، برنامه مراقبت در منزل با جديّت، پيگيري شده و حدود 24-14 درصد سالمندان كشورهاي دانمارك، نروژ و فنلاند، تحت چنين پوشش هايي قرار گرفته اند.

            در سال 1373 در كشور ايران، 1/68 درصد سالمندان، با همسر يا همسر و فرزندان خود زندگي مي‌كرده، 9/22 درصد با فرزندان و 3/7 درصد در تنهايي به سر مي‌برده اند و نسبت سالمندان تنها در زنان، 8/12 درصد و در مردان سالخورده، 5/2 درصد بوده و تنها عده بسيار كمي از آنان ساكن خانه سالمندان، بوده اند.

            در مطالعه ديگري كه در سال 1379 در شهر بابُل، انجام شده است فقط 5% سالمندان به تنهايي زندگي مي‌كرده ، بيش از 70% آن ها مشغول به كار بوده، 9/79% آنان در فعاليّت هاي اجتماعي، شركت مي‌نموده اند.

تغييرات آناتوميك، فيزيولوژيك و ايمني شناختي در سالخوردگان

پاسخ ايمني، نقش مهمي در دفاع عليه ميكروارگانيسم ها ايفاء مي‌كند و منتج به خنثي سازي، نابودي و حذف عوامل بيماري‌زا ميشود. از طرفي افزايش سن، منجر به افزايش بروز عفونت ها ميشود. زيرا با كاهش ايمني، آسيب پذيري بيشتري نسبت به عفونت ها پديد مي‌آيد. با در نظر گرفتن اين حقايق، اين سئوال مطرح ميشود كه آيا رابطه اي بين نقص ايمني و بروز عفونت ها در سالمندان وجود دارد؟

سالمندي به عنوان شايع ترين شكل كاهش ايمني به حساب مي‌آيد ولي بروز عفونت ثانويه به نقص ايمني مشخص باليني، در يك فرد سالخورده، شايع نيست و زماني كه عفونت روي ميدهد اغلب ثانويه به بيماري خاصي است و بنابراين اغلب عفونت ها در افرادي كه كاهش ايمني واضح و آشكاري ندارند رخ ميدهد. مطالعات زيادي كه در زمينه تغييرات ايمني انجام گرفته است حاكي از آنست كه كاهش ايمني در اشخاص به ظاهر سالم روي ميدهد. در اين مورد، ميتوان در نظر گرفت كه كاهش ايمني، ثانويه به پيري است ولي آيا كاهش ايمني با روند پيري طبيعي قابل توضيح است؟ و اگر اينطور باشد آيا هيچ يافته باليني قابل توجهي وجود ندارد؟ در بررسي هاي به عمل آمده دريافته اند كه پاسخ ايمني در گروه سنّي سالمندان، كمتر از جوانان مي‌باشد. ضمناً اين موضوع بخوبي شناخته شده است كه افزايش سن با تغييرات آناتوميك و فيزيولوژيك اكثر بافت ها و ارگان هاي بدن همراه است.

اين تغييرات شامل كاهش پرفوزيون خون، تغييرات دژنراتيو، فيبروز و اسكار، جايگزيني و رسوب چربي ها و پيگمان ها و ساير مواد، كاهش سلول ها و بافت ها، افزايش و كاهش سطوح عروقي و نظاير آن در اين سنين مي‌باشد و موجبات سازشكاري و كاهش مقاومت بدن در مقابل عوامل عفوني را فراهم مي‌نمايد. خود اين تغييرات ميتواند با بيماري هاي زمينه اي مزمن نيز تركيب شود. از همه مهمتر اينكه روند پيري نه تنها واكنش هاي دفاعي ميزبان را محدود مي‌كند (مثلاً كاهش پرفوزيون عروق به يك ارگان، محدود كردن تعداد PMN هايي كه مي‌توانند وارد بافت عفوني شوند) بلكه همچنين ميتواند باعث تغييراتي در عملكرد جامع و صلابت (Integrity) مكانيسم هاي دفاعي مختلف ميزبان شود.

تاثير سالمندي، بر دفاع ميزبان

سطوح پوستي ـ مخاطي

پوست انسان با افزايش سن، متحمّل تغييرات عمده اي مي‌گردد، به طوري كه با كاهش چربي زير پوستي از ضخامت آن كاسته مي‌شود. پرفوزيون عروقي لايه دِرم كاهش يافته و تشكيلات وابسته به پوست و ازجمله غدد پوستي، دچار آتروفي ميشوند و لذا سدهاي فيزيكي پوست و برخي خواص ميكروب كشي آن ها در سنين پيري تضعيف مي‌گردد. علاوه بر اين ها افراد سالخورده به نحو بارزتري در معرض تماس با انواع ضربه ها هستند و دچار زخم هاي فشاري و برخي بيماري هاي پوستي نيز ميشوند و همانطور كه انتظار ميرود مجموعه اين تغييرات موجب افزايش شيوع و شدت عفونت هاي پوستي ميشوند. تغييرات مشابهي نيز در سطوح مخاطي حفرات و اعضاء بدن بروز نموده و باعث كاهش در فعاليّت مژك هاي تنفسي، ترشحات مخاطي و خواص مكانيكي سيستم مخاطي مي‌گردد، بيماري هاي وابسته به سن نظير COPD، گاستريت آتروفيك، ديورتيكوليت، بيماري هاي ايسكميك روده، بيماري هاي التهابي روده يا بدخيمي هاي مزمن، منجر به آسيب سطوح مخاطي شده و زمينه را جهت بروز بيماري هاي عفوني در افراد مسنّ، فراهم مي‌نمايد.

فاگوسيتوز (بيگانه خواري)

هرچند عملكرد گلبول هاي سفيد را اغلب توسط توانايي آنها در انجام فاگوسيتوز، ارزيابي مي‌كنند ولي صلابت فعاليّت هاي دفاعي گلبول هاي سفيد در مقابل عوامل بيماري‌زا مي‌تواند تابعي از چندين پاسخ ايمني ديگر نيز باشد و لذا نه تنها تعداد گلبول هاي سفيد، با اهميت مي‌باشد بلكه توانايي آن ها در رسيدن به محل استقرار عامل بيماري‌زا، حمله به آنها و توليد فراورده ها و واكنش هاي متابوليكي براي كشتن ميكروب و حذف موفقيت‌آميز آن داراي اهميت فراوان است.

به طور كلّي افزايش سن، تاثيري بر تعداد كل WBC ها يا تعداد نسبي چند هسته اي ها (PMN)‌ ندارد و اتصال PMN با افزايش سن، مختل نميشود ولي فعاليّت كموتاكسي، ممكن است كاهش يابد. فعاليّت بيگانه خواري گلبول هاي سفيد نيز مي‌تواند طبيعي باشد امّا ممكن است اختلالات قابل توجهي نيز نشان دهد ولي اين كه اختلالات مورد بحث، چقدر در ميزان بروز و شدت عفونت ها در سالمندان، دخالت مي‌كند نامعلوم است.

مونوسيت ها

مشخص است كه سالمندان، حساسيت بيشتري به كانسر و عوامل عفوني دارند و همچنين نياز به مدّت زمان بيشتري براي بهبودي از چنين اختلالاتي را دارا مي‌باشند ولي اينكه آيا ميتوان گفت اين اختلاف حساسيت نسبت به كانسر و عفونت ها در بين افراد جوان و سالخورده، به علّت اختلاف در سيستم ايمني آنها و خصوصاً در شيوه واكنش منوسيت ها به عوامل عفوني و سلول هاي سرطاني است؟مطالعاتي بر روي مونوسيت هاي افراد جوان و افراد سالخورده انجام شده و نتايج نشان داده است كه مونوسيت هاي افراد پير در مقايسه با مونوسيت هاي افراد جوان، با كاهش سميّت سلولي (سيتوتوكسيسيتي) عليه سلول هاي سرطاني، مواجه مي‌باشند. علاوه بر اين، در مونوسيت هاي افراد سالخورده، هرچند كاهش مشخص در ترشح IL-1 مشاهده نگرديده ولي توليد موادي ازجمله  H2O2 و NO2 كاهش مي‌يابد. اين نتايج، حاكي از آن است كه افزايش سن، بر روي ويژگي هاي ايمونولوژيك و ضد سرطاني مونوسيت هاي انساني، اثر مي‌گذارد.

كمپلمان

در رابطه با تاثير افزايش سن روي فعاليّت كمپلمان مطالعات محدودي وجود دارد و اين مطالعات نشانگر تاثير منفي قابل توجه افزايش سن بر روي اجزاء كمپلمان نمي‌باشد. ساير مطالعات، افزايشي در مقدار CH50 يا فعاليّت كلّي كمپلمان و C1q ،  C9, C5, C3, C4 و كاهش در فاكتور B را در افراد مسن نشان ميدهند.

ايمني وابسته به سلول

از مدّت ها قبل اين موضوع را مي‌دانستند كه واكنش پوست به آنتي‌ژن هاي مختلف ازجمله توبركولين، با افزايش سن، كاهش مي‌يابد و همچنين اشاره شده است كه اين كاهش ايمني موجب اختلال در سلامتي و افزايش استعداد ابتلاء به بيماري ها مي‌شود. شواهدي كه در انسان ها و حيوانات آزمايشگاهي به دست آمده نشان دهنده كاهش در ايمني وابسته به سلول است ولي تعداد و نسبت لنفوسيت هاي T در گردش خون با افزايش سن ممكن است دستخوش تغييرات عمده اي واقع نشود. همچنين افزايش سن، تاثيري در توليد IL-1 ندارد. از فعاليّت لنفوسيت هاي T كه در ارتباط با پاسخ هاي ايمني است با افزايش سن كاسته ميشود و نتيجه اينكه، ايمني وابسته به سلول با افزايش سن، كاهش مي‌يابد (جدول 2).

جدول 2 ـ  اختلالات حاصله در ايمني وابسته به سلول

 

ايمني هومورال

نتيجه حاصل از اغلب مطالعات انجام شده حاكي از اين است كه افزايش سن، بر ايمني وابسته به سلول، بيشتر از ايمني هومورال، اعمال اثر مي‌كند اما با اين‌حال، تغييراتي در توليد آنتي‌بادي در انسان و حيوانات آزمايشگاهي نيز مشاهده شده است. با افزايش سنّ سطح طبيعي آنتي‌بادي موجود در گردش خون و پاسخ اوّليه آنتي‌بادي در حيوانات آزمايشگاهي كاهش مي‌يابد. اين تغييرات، به نظر مي‌رسد ثانويّه به تغييرات سلول هاي T و نقص در پاسخ به سلول هاي T-helper، باشد. بنابراين كاملاً واضح است كه تغييري كه در پاسخ ايمني هومورال، مشاهده مي‌شود مربوط به آنتي‌ژن هاي وابسته به(T-dependent) T  ميباشد. با اين‌حال بعضي از تغييرات به علّت تحولات دروني (intrinsic) خود سلول هاي B ميباشد. آنتي‌بادي هايي كه توسط انسان يا حيوانات پير توليد مي‌شود ممكن است از كيفيت مرغوبي برخوردار نبوده و تاثير كمتري داشته باشند. قابليت هاي عملكردي سلول هاي B بالغ در افراد سالخورده، مشابه افراد جوان ميباشد. با اين‌حال، تعداد سلول هاي B بالغ و سلول هاي B پاسخ دهنده به آنتي‌ژن، حداقل در موش ها، كاهش مي‌يابد.

بررسي ايمني هومورال در سالمندان سالم، حاكي از آن است كه ميزان پاسخ آنتي‌بادي به واكسن ها با افزايش سن ممكن است كاهش يابد (واكسن هپاتيت B، آنفلوآنزا . . .) با اين‌حال همين پاسخ ها در سالمندان غيرسالم، كاهش بيشتري را نشان مي‌دهد. نتيجه كلّي اين است كه پيري به تنهايي نميتواند آسيب قابل ملاحظه اي در عمل ايمني هومورال پديد آورد (جدول 3).

جدول 3 ـ  سالمندي و ايمني هومورال

 

خودايمني (Autoimmunity)

به نظر مي‌رسد كاهش فعاليّت لنفوسيت هاي T سركوبگر (T-suppressor) با افزايش سن، در توليد اتوآنتي‌بادي ها شركت مي‌كند. در بررسي هاي انجام شده، مشخص شده است كه يك افزايش تحريك در سلول هاي B براي توليد اتوآنتي‌بادي ها توسط فعّال كننده هاي پلي‌كلونال (Polyclonal activator) وجود دارد. ماهيت اين فعّال كننده ها به درستي مشخص نيست، گرچه شواهدي به نفع اينكه اين مواد، سطوح افزايش يافته آندوتوكسين در گردش خون ميباشد وجود دارد، آندوتوكسين وقتي كه به گردش سيستميك مي‌رسد، مي‌تواند بر بافت هاي با هدف مختلفي ازجمله سلول هاي سيستم ايمني، تاثير بگذارد كه نتيجه آن فعّال شدن پلي‌كلونال سلول هايB و توليد اتوآنتي‌بادي است. همچنين آندوتوكسين ها در غلظت هاي بالاتر، سيتوتوكسيك هستند و مي‌توانند سبب آزاد شدن برخي از آنتي‌ژن ها شوند كه پيامد بعدي آن افزايش توليد اتوآنتي‌بادي ها است.

افزايش حساسيت فوري

          واكنش افزايش حساسيت فوري وابسته به ايمونوگلوبولين IgE) E) است و منجر به تغييرات فيزيولوژيكي واكنش آلرژيك مي‌شود. در مورد تاثير پيري بر افزايش حساسيت فوري، اطلاعات اندكي وجود دارد.

عملكرد ايمني

سالمندي با كاهش عملكرد ايمني، ارتباط دارد و اين موضوع كه يكي از دلايل اصلي براي حساسيت بيشتر سالمندان به عفونت ها است مشخص شده است. تغييرات ايمونولوژيكي كه احتمال عفونت را در سالمندان افزايش مي‌دهد عبارتست از :

1 ـ كاهش توليد آنتي‌بادي هاي با ميل تركيبي بالا (High affinity)

2 ـ كاهش پاسخ هاي اوّليه آنتي‌بادي

3 ـ كاهش پاسخ تحريكي به مقدار كم آنتي‌ژن (Low dose)

4 ـ كاهش پاسخ در مقابله با ميكروب (Microbial challenge)

5 ـ افزايش ميزان گاموپاتي هاي منوكلونال

6 ـ افزايش ميزان اتوآنتي‌بادي ها

7 ـ افزايش مقاومت به ايجاد تحمل

 

بنابراين سازوكارهاي بيماري‌زايي براي اين اختلالات شامل مجموعه متنوعي از سلول ها، راه ها و جايگاه هاي عملكردي است.

در مجموع، چنين به نظر مي‌رسد كه كاهش ايمني ناشي از افزايش سن، در مشكلات باليني مهم در رابطه با طب سالمندان، نقش دارد و اينگونه تغييرات، زماني كه با ساير عوامل تضعيف كننده همراه شوند از اهميّت بيشتري برخوردار مي‌گردند و تاثير بيشتري روي عملكرد ايمني، اِعمال مي‌كنند، كه در دوران سالمندي شايع ميباشد.

جدول 4 ـ تاثير افزايش سن، بر سيستم ايمني

 

 

تغييرات مكانيسم هاي دفاعي غيرايمونولوژيك ميزبان در افراد سالخورده

افزايش سن با كاهش كارآيي مكانيسم هاي دفاعي ميزبان همراه است ولي اين موضوع كه چه مقدار از اين تغييرات ناشي از علل خارجي و چه مقدار ناشي از روند پيري است مشخص نيست.

دستگاه تنفس

براي ميكروارگانيسم هايي كه از طريق استنشاق، وارد دستگاه تنفس مي‌شوند يك سيستم تصفيه كننده آئروديناميك در راه هاي هوايي فوقاني وجود دارد. اين سدّ طبيعي توسط تراكئوستومي، درهم شكسته مي‌شود و در واقع اين اقدام، علّت اصلي افزايش احتمال عفونت در بيماراني است كه تحت تراكئوستومي قرار مي‌گيرند. بسياري از تغييرات پاتوفيزيولوژيك كه با افزايش سن، ايجاد ميشود منتج به كاهش در حجم بازدمي (FEV) و ظرفيت حياتي (VC) و افزايش در فضاي مرده (Dead space) تنفسي شده، تنفس به علّت از دست دادن خاصيت ارتجاعي قفسه سينه، وابسته به عضلات شكم مي‌گردد و سرانجام، چنين تغييراتي مي‌تواند موجب كاهش كارآيي سيستم تصفيه هوا گردد.

حفاظ پوشاننده غشاء دستگاه تنفس، خط بعدي دفاع را مهيّا مي‌كند. ميكروب ها در مخاط، به دام مي‌افتند و از اتصال آنها به اپي‌تليوم جلوگيري شده و توسط عمل مژك ها و سرفه، پاكسازي مي‌شوند و با اينكه  هيچگونه شواهدي دال بر كاهش توليد موكوس در دوران سالمندي وجود ندارد ولي به علّت تماس هاي طولاني مدّت با عوامل بيماري‌زاي محيطي و مصرف طولاني مدّت سيگار، افزايش مزمن توليد موكوس در برونشيت مزمن عارض مي‌گردد و از آنجا كه ويژگي هاي اين ترشحات با ترشحات طبيعي متفاوت است و از طرفي تغييرات پاتولوژيكي كه در بيماري هاي ريوي مزمن رخ ميدهد، موجب آسيب عمل پاكسازي مخاطي ـ مژكي ميشود نهايتا آسپيراسيون شبانه ميكروارگانيسم ها كه در سرتاسر عمر به طور طبيعي صورت گرفته و پاكسازي مي‌گردد، در افراد سالخورده، از كارايي كمتري برخوردار شده اگر كثرت ارگانيسم ها به واسطه كلونيزاسيون دهاني ـ حلقي افزايش يابد، آسپيراسيون، خطرناك‌تر مي‌شود. در چنين افراد مستعدي بروز عفونت دستگاه تنفس، ميتواند توسط عواملي از قبيل: كاهش تحرّك، مصرف داروهايي كه موجب تضعيف رفلكس سرفه مي‌شوند، كم آبي بدن و ساير عواملي كه موجب تغليظ بيشتر ترشحات مي‌گردد، تسريع شود.

اگر سكته مغزي يا ساير اختلالات عصبي بر مكانيسم بلع تاثير بگذارد، آسپيراسيون غذا يا محتويات معده مي‌تواند رخ دهد. در ساير حالات مكانيسم بلع در ابتدا ميتواند سالم باشد امّا ممكن است تحت شرايط خاصي دستخوش اختلال واقع شود، به عنوان مثال، بازگشت (Reflux) محتويات معده از اسفنكتر تحتاني مري به داخل دهان در طي شب مي‌تواند منجر به آسپيراسيون شود و رفلاكس تكرار شونده در شب علّت ويزينگ شبانه و عفونت هاي ريوي عودكننده مي‌باشد.

اين مسئله جالب است كه براي بيماراني كه در ICU بستري و به دستگاه تنفس مصنوعي وصل مي‌باشند به منظور كاهش اسيديته معده از عواملي مانند آنتاگونيست H2 استفاده مي‌شود ولي خود اين عوامل ممكن است موجب تشديد كلونيزاسيون قسمت فوقاني دستگاه گوارش شوند و زمينه را براي پنوموني آسپيراسيوني، فراهم كنند.

باكتري هاي استنشاق شده اي كه به آلوئول ها رسيده اند اغلب توسط ماكروفاژهاي ريه از بين ميروند. عمل ماكروفاژها توسط چندين عامل مي‌تواند آسيب ببيند، ازجمله : سيگار كشيدن، مصرف الكل، نارسايي كليه و داروهاي مختلف، اما شواهدي از اثر تضعيف كننده ناشي از افزايش سن، در دست نمي‌باشد.

سيستم ادراري

تقريباً تمام عفونت هاي دستگاه ادراري به صورت صعودي از عوامل عفونتزاي ناحيه پرينه منشاء مي‌گيرند. با افزايش سن، سدّ طبيعي در برابر عفونت كه توسط پيشابراه بسته (Closed Urethra) ايجاد ميشود تاثير كمتري دارد به طوري كه احتمال صعود باكتري ها افزايش مي‌يابد. پيشابراه، در زنان كوتاه تر است و در حالت استراحت به طور طبيعي بسته مي‌باشد. با افزايش سن، مخاط آتروفي شده اپي‌تليوم، نازكتر ميشود و بافت عضلاني از بين رفته و به جاي آن بافت همبند، قرار مي‌گيرد كه منجر به سستي آن شده و توانايي كاركرد اين سد، كاهش مي‌يابد و اين تغييرات فرد را به بي اختياري ادراري مستعد مي‌كند كه زمينه ساز عفونت است. سيستمي كه سبب تخليه ادرار ميشود همچنين باعث بيرون راندن ميكروارگانيسم ها مي‌گردد. گرچه پيشابراه مردان بلندتر است و در جلوگيري از عفونت در سنين جواني و ميانسالي موثر ميباشد، اشكالات ساختماني در افراد سالمند اين كاركرد را كاهش مي‌دهد و سرانجام در دهه هاي 8 و 9 ميزان عفونت دستگاه ادراري و همچنين بي اختياري ادراري در مردان به ميزان آن در زنان ميرسد.

همچنين اگر جريان ادرار كاهش يابد از كارايي شستشوي پيوسته ارگانيسم هاي آلوده كننده نيز كاسته و بر احتمال ايجاد عفونت افزوده مي‌شود. كاهش دريافت مايعات در بيماران مقيم مراكز نگهداري سالمندان، يك مشكل واقعي به شمار مي‌آيد. ضمناً با افزايش سن بر احتمال تشكيل ديورتيكول در مثانه افزوده ميشود و اين تغييرات، موجب استاز موضعي و همراه با ساير تغييراتي كه سبب افزايش حجم باقيمانده ادرار و استاز مي‌شوند، باعث افزايش كلونيزاسيون و افزايش احتمال عفونت مي‌گردند.

در مردان، مهمترين علّت استاز ادراري، انسداد راه خروجي متعاقب هيپرتروفي پروستات ميباشد. در زنان پرولاپس مي‌تواند منجر به انسداد راه خروجي و نيز بي اختياري شود. در هر دو جنس، بيماري نرولوژيك مي‌تواند منجر به حالت آتوني مثانه شود كه در آن حجم باقيمانده و احتمال بروز عفونت بيشتر است. يبوست همچنين مي‌تواند منجر به انسداد راه خروجي يا آتوني شود. اين مسئله كاملاً به اثبات رسيده است كه يبوست در زنان جوان مي‌تواند آن ها را به عفونت دستگاه ادراري مستعد كند و احتمالاً اين مسئله در سالمندان نيز وجود دارد. اين حالت بايد تشخيص داده شده و درمان شود. ميزان عفونت دستگاه ادراري در بيماران ديابتي بالاتر است. اين وضعيت به دليل تغيير تجمع ميكروبي و نيز كاهش پاسخ هاي التهابي ايجاد ميشود.

جدول 5 ـ شكست سدهاي طبيعي در مقابل عفونت دستگاه ادراري سالخوردگان

 

دستگاه تناسلي

تغييرات پاتوفيزيولوژيك ناشي از افزايش سن، بويژه در دستگاه تناسلي خانم ها حائز اهميّت مي‌باشد. تغييرات آندوكرين منجر به نازك شدن اپي‌تليوم، شده كه خود باعث كاهش كارايي اين سطح طبيعي ميگردد. در همين زمان است كه احتمال اتصال ميكروارگانيسم ها افزايش مي‌يابد. جمعيّت باكتري هاي ساكن (Commensal) واژن، مخلوطي از گرم منفي هاي هوازي و بي هوازي است. شواهد كمي در مورد تغييرات بعد از يائسگي در دسترس مي‌باشد، اما كاهش در باكتري هاي تجزيه كننده گليكوژن كه منتج به كاهش اسيديته ميشود وجود دارد، اين امر موجب تجمع بيشتر باسيل هاي گرم منفي بيماري‌زا در واژن ميشود.

ترشحات ادراري تناسلي در زنان يائسه كاهش مي‌يابد و بنابراين از فعاليّت باكتري‌كشي (Bactericidal) طبيعي كاسته مي‌شود. ريزش دوره اي آندومتر به عنوان يك سدّ طبيعي در مقابل عفونت تلقي مي‌گردد ولي در يائسگي باعث توقف اين روند مي‌شود. واژينيت و آتروفي پوست ناحيه پرينه در نتيجه تغييرات غدد درون‌ريز دوران يائسگي در بعضي از زنان روي مي‌دهد. خارش، توام با خراشيدگي ناشي از بهم ريختن اين سد طبيعي است، كه خود مي‌تواند موجب كلونيزاسيون توسط عوامل آسيب‌زا و مستعد شدن به عفونت دستگاه ادراري و تناسلي بشود.

دستگاه گوارش

با افزايش سنّ، تعدادي از سدهاي طبيعي دستگاه گوارش در مقابل عفونت، تضعيف شده و نازك شدن مخاط و كاهش توليد موكوس عارض مي‌گردد. حركات روده مي‌تواند كاهش يابد و زمينه را براي ركود و عفونت مستعد سازد. تغيير در فلور طبيعي مي‌تواند در نتيجه مصرف آنتي بيوتيك، روي دهد. احتمالاً اسيديته معده مهمترين سد مي‌باشد زيرا اكثر ارگانيسم ها را از بين ميبرد ولي تغييرات قابل توجهي با افزايش سن به وجود مي‌آيد كه كاهش اسيد معده از شيوع بيشتري برخوردار است و در يك سوّم افراد بالاي 60 سال ديده ميشود. توليد اسيد مي‌تواند توسط گاستريت يا آنمي وخيم (Pernicious Anemia) كاهش يابد. ميزان گاستريت آتروفيك مزمن با افزايش سن، افزايش مي‌يابد و نشان داده شده است كه درجه گاستريت، مرتبط با كاهش اسيد معده است. درمان مشكلات ديگر مثل بيماري هاي اسيد ـ پپسين با آنتي اسيدهاي قوي نيز توليد اسيد را كم مي‌كند. از بين رفتن سد اسيدي طبيعي، دستگاه گوارش را در معرض عفونت قرار مي‌دهد. اهميت سد اسيدي در بروز عفونت هاي روده اي نظير وبا و نيز اسهال خوني باكتريايي، به اثبات رسيده است. پيامد احتمالي ديگر ناشي از كاهش اسيد معده، كلونيزاسيون باكتريايي در قسمت فوقاني روده است كه منتج به سوء جذب مي‌شود.

روده بزرگ، به طور طبيعي شديداً آلوده است امّا اين باكتري ها به عنوان سدّي در مقابل عفونت عمل ميكنند. اين سدّ در حالت ركود يا زماني كه تغييرات زيادي در فلور ميكروبي، روي دهد درهم شكسته ميشود. ضمناً مشكل در دفع به مدّت طولاني يا فشار داخل روده اي بالا منجر به ايجاد ديورتيكول مي‌گردد. ديورتيكول ها ساك هاي كور حاوي موادي هستند كه يا بدون تغيير باقي مي‌مانند و يا با حركت به سمت خارج ميتوانند به سمت يك عفونت موضعي با توان تبديل به يك عفونت سيستميك پيش روند. استفاده از آنتي‌بيوتيك هاي وسيع الطيف ميتواند ساكنين طبيعي دستگاه گوارش را از بين ببرد و سبب افزايش رشد باكتري هاي بيماري‌زا شده و منتج به عفونت موضعي يا سيستميك گردد.

جدول 6 ـ تغييرات وابسته به سن و پيامدهاي آن

تغيير در جمعيّت ميكروبي

افرادي كه در بيمارستان بستري مي‌شوند در معرض انواع عوامل عفونتزاي جديد هستند و افراد سالخورده، بويژه در معرض خطر بيشتري مي‌باشند. اين گروه سنّي، به علّت مشكلات زمينه اي با احتمال بيشتري تحت روش هاي تهاجمي تشخيصي و مخصوصاً تزريقات داخل وريدي قرار مي‌گيرند.

عفونت بيمارستاني در نتيجه كلونيزاسيون مخاط يا پوست كه به عنوان يك منبع عفونت براي خود بيماران و ذخيره اي براي ساير بيماران عمل مي‌كند، پديد مي‌آيد. عفونت، اغلب از طريق انتقال دست توسط كاركنان بيمارستان انتشار مي‌يابد وروش مهم در كاهش عفونت ها، شستن دست ها بعد از تماس با هر بيمار است. اين انتشار، وقتي پرسنل با مواد دفعي سروكار دارند، از طريق دست، بيشتر ميشود و بنحو بسيار شايعي در افراد سالخورده، اختلال عملكردي روي ميدهد. همچنين با افزايش سن، افزايش شيوع كلونيزاسيون باكتري در ناحيه دهاني ـ حلقي، وجود دارد. افراد كم تحرّك و بستري در بيمارستان، در معرض خطر كلونيزاسيون بيشتري نسبت به افراد غيربستري و داراي فعاليّت طبيعي هستند. ارگانيسم هاي غالب، اغلب شامل باسيل هاي گرم منفي و اغلب يك نوع ميباشد اين ارگانيسم ها باعث پنوموني شديد و تهديد كننده در بيماران در معرض خطر آسپيراسيون و آنهايي كه دچار نارسايي دستگاه پاك كننده هستند، مي‌گردند.

به طور كلّي، حفظ صلابت سدهاي دفاعي طبيعي سبب كاهش جمعيّت عوامل عفونتزا مي‌شود كه خود اقدام مفيدي در جهت كاهش خطر ابتلاء به عفونت ميباشد.

 

اصول و مباني طب سالمندان

از نقطه نظر فيزيولوژيك، پيري مي‌تواند به عنوان تحليل پيشرونده ذخائر هموستاتيك ارگان هاي بدن توصيف شود. اين تحليل يك واقعه تدريجي و پيشرونده دهه سوّم زندگي، مي‌باشد و سرعت پيشرفت آن متفاوت است.

برخي از ويژگي هاي طب سالمندان

اختلاف طب سالمندان و طب داخلي نه تنها در كيفيّت بلكه در ساختار تشخيصي و پيش‌آگهي و نحوه تظاهر بيماري و برخي از ملاحظات درماني نيز مي‌باشد و لذا جهت بالا بردن دقت تشخيصي، افراد مسن محتاج بررسي بيشتري در مقايسه با افراد جوان تر هستند. به علّت نقصان پيشرونده قدرت تطابق پذيري و از دست رفتن ذخيره اجتماعي و كار كردي مكفي اين افراد در مقايسه با بيماران جوان تر، نيازمند برنامه نوتواني جامع‌تري هستند و بيماري هاي عفوني، مثال خوبي براي اين تفاوت ها مي‌باشند، به طوري كه اختلالات ايمني وابسته به سن نظير كاهش فعاليّت سلول T و توليد IL-2 با افزايش كشندگي عفونت و اجازه فعّال شدن مجدد به عفونت هاي مخفي همراه است. كاهش قدرت تطابق به علّت افزايش خطر هذيان (دليريوم) در نتيجه بيماري هاي عفوني يا عوارض جانبي دارويي روي كاركرد رواني اثر ميگذارد. تظاهر مخفي و نامشخص بيماري ها حتي بعضي از عفونت هاي شديد نظير آندوكارديت، پريتونيت يا سل را از نظر تشخيصي، با مشكل روبرو مي‌سازد. خارج ساختن مرسوم افراد مسن تر از مطالعات تحقيقي منجر به عدم برآورد و تخمين صحيحي از پيچيدگي و نياز به درمان كافي در اين گروه سني، ميشود.

تغيير در هر ارگاني كه در جدول 6 آمده است، بي ارتباط با تغييرات ساير ارگان ها ميباشد و تحت تاثير رژيم غذايي، محيط و عادات مشخصي بوده و با عوامل ژنتيكي نيز در ارتباط است. چند اصل مهم كه پيامد اين حقايق، ميباشد به شرح زير توضيح داده مي‌شود:

1 ـ افراد وقتي پير ميشوند از نظر سِير و روند پير شدن با يكديگر متفاوت هستند و اَشكال متفاوتي از پيرشدن وجود دارد.

2 ـ تحليل ناگهاني در هر سيستم يا كاركرد هر عضوي هميشه ناشي از بيماري است و نتيجه روند پيري طبيعي، نميباشد.

3 ـ پيري طبيعي را ميتوان بوسيله از بين بردن يا كاهش عوامل خطر (مثل افزايش فشارخون، سيگار و شيوه زندگي به صورت خانه نشيني و عدم تحرّك) به تعويق انداخت.

كاهش ذخاير هموستاتيك باعث هيچگونه علائمي نمي‌شود و بدون توجه به سنّ، محدويت زيادي در فعاليّت هاي روزمره ايجاد نمي‌كند. توجه به اين حقايق با ارزش، فهم اين مسئله را آسان تر مي‌كند كه افزايش قابل توجهي در "اميد به زندگي" ايجاد شده و سن متوسط براي اميد به زندگي در حال حاضر در 65 سالگي 17 سال، در 75 سالگي 11 سال و در 85 سالگي 6 سال و در90 سالگي 4 سال و در 100 سالگي 2 سال ميباشد. فقط 35 درصد از افراد بالاي 85 سال از نظر فعاليّت هاي روزمره دچار مشكل مي‌شوند و فقط 20 درصد آن ها خانه نشين شده و محتاج پرستاري هستند. به نظر مي‌رسد بيماران مسنّ بيشتر از بيماري و ناتواني هاي ناشي از عوارض جانبي داروها رنج مي‌برند.

گرفتن شرح حال در افراد سالخورده

اغلب سالمندان، قادرند به خوبي ارتباط برقرار كرده و شرح حال پزشكي قابل قبولي را در اختيار ما بگذارند. هرچند تعداد كثيري از شكايات ممكن است نيازمند گرفتن شرح حال دقيق تري باشند. اگر بيمار قادر به بازگو كردن يا برقراري ارتباط نباشد، جزئيات بايد از خانواده، دوستان و افرادي كه از وي مراقبت ميكنند، پرسيده شود. تاريخچه بايد شامل مصرف داروها، رژيم غذايي، ناتواني ها، افسردگي و تغيير خلق و خو باشد. نكته مهم ديگر آگاهي از چگونگي انجام مراقبت هاي اجتماعي و پزشكي ـ بهداشتي بيمار در گذشته ميباشد.

معاينه باليني

در موارد بخصوصي معاينه باليني نيازمند توجّهات خاصي است كه بر اساس سرنخ هايي كه از شرح حال به دست مي‌آيد استوار مي‌باشد. وزن و فشار خونِ وضعيتي در هر بار ويزيت بايد تعيين شود. بينايي و شنوايي بايد بررسي شود. اگر در شنوايي مشكلي وجود دارد بايد سرومِن اضافي گوش از مجراي شنوايي خارجي گوش برداشته شود. در صورت وجود دندان مصنوعي، وضعيت آن بايد ارزيابي شود و پس از خارج نمودن دندان هاي مصنوعي، حفره دهان بايد بررسي گردد. اگرچه بيماري هاي تيروئيد با افزايش سن، شيوع بيشتري دارند ولي حساسيت (Sensitivity) و ويژگي (Specificity) يافته ها اساساً نسبت به جوانان، پايين‌تر است و بنابراين معاينه باليني به ندرت مي‌تواند بيماري هاي تيروئيد را در افراد مسن به اثبات برساند. معاينه پستان را هم نبايد فراموش كرد زيرا خانم هاي مسن، بيشتر در معرض سرطان پستان هستند ولي خودشان كمتر جهت معاينه پستان مراجعه مي‌نمايند.

در سمع قلب، بايد توجه كرد كه وجود هر چهار صداي قلبي افراد مسنّ نشانه بيماري مهمي نيست. سوفل سيستوليك ناشي از اسكلروز آئورت شايع و افتراق آن از سوفل ناشي از تنگي آئورت مشكل است.

در بيماران زمين‌گير و بيماران با بي اختياري ادراري يا مدفوعي بايد بررسي از نظر گير افتادن قطعات مدفوع (Fecal Impaction) انجام شود. در بيماران دچار بي اختياري ادراري خصوصاً مردان بايد دنبال يك مثانه متورم و متسع بگرديم چون ممكن است تنها يافته احتباس ادراري باشد. البته بيمار بايد از نظر حس عصبي پرينه و رفلكس بولبوكاورنوس، بررسي گردد. بيماراني كه زمينگير شده اند بايد هنگام بلند شدن از روي صندلي، قدم برداشتن و راه رفتن، چرخيدن، برگشتن و مجدداً نشستن، اختلالات راه رفتن و ثبات به هنگام ايستادن با چشم هاي باز و بسته و پاسخ به Sternal push مورد بررسي قرار گيرند. عدم پاسخ رفلكس زانو و حس ارتعاش در پاها در افراد پير ممكن است طبيعي باشد. مسئله مهم ديگر در اين افراد بررسي وضعيت رواني و معاينه آنها از نظر جهت يابي، قضاوت و وجود دمانس، افسردگي و اختلالات اضطرابي ميباشد.

تظاهرات باليني بيماري ها

عواملي كه تظاهرات باليني را تحت تاثير قرار مي‌دهد، يكي از مشكلات عمده برخورد پزشك با افراد سالخورده جهت ارزيابي اين بيماران بر اساس اطلاعاتي است كه منحصراً از شرح حال و معاينه فيزيكي بيماران گرفته شده است. انواعي از ناتواني ها و بيماري ها ازجمله عفونت در سالمندان بيشتر به صورت غيركلاسيك و به اَشكال متفاوتي ظاهر ميشوند. تعدادي از عوامل مي‌توانند در غيرقابل پيش بيني شدن تظاهرات باليني اختلالات حاد و مزمن در افراد مُسن دخالت كنند كه ذيلا به بعضي از اين عوامل اشاره مي‌شود.

 

1) عدم بيان علائم (Under-reporting of symptoms)

بسياري از بيماران سالخورده نمي‌توانند شكايت يا علائم خود را به پزشك بگويند، ضمناً سالمندان به راحتي برخي از دردها و ناراحتي ها يا اختلالات فيزيولوژيك را به كهولت سن نسبت مي‌دهند و فرض ميكنند كه اين تغييرات، طبيعي هستند و اينگونه علائم را با پزشكان، مطرح نمي‌كنند. علاوه بر اين عوامل فرهنگي و نژادي، مي‌تواند افراد سالخورده را از بيان شكاياتشان باز دارد. بيماران مبتلا به دمانس يا ديگر اختلالاتي كه سبب نقص شناختي شود يا ناخوشي هاي عصبي ـ رواني از قبيل افسردگي، ميتواند موجب عدم تشخيص و ادراك و يا بيان مناسب تغييرات در وضعيت سلامتي آنها شود و بالاخره چندان غيرشايع نيست كه بيماران سالمند، مشكلات تكلّمي (ديسفازي يا آفازي ثانويه به حمله مغزي) يا تغيير در سطح هوشياري داشته باشند كه سبب اختلال در ايجاد ارتباط ميشود.

2) عوامل سببي متفاوت با سنين ديگر

اين عوامل اغلب در شدّت عفونت ها در اين گروه سني، مداخله مي‌كنند و توسط تعداد بيشتري از عوامل بيماري‌زا نسبت به گروه سنّي جوانتر، درگير ميشوند. درگيري با عفونت هاي مختلط باسيل هاي گرم منفي هوازي و بي هوازي اختياري و باكتري هاي بي هوازي اجباري، شايع است. متفاوت بودن عوامل بيماري‌زا نه تنها بر تظاهر باليني و پيش‌آگهي تاثير مي‌گذارد بلكه همچنين براي تعيين رژيم آنتي‌بيوتيكي جهت درمان تجربي (Empiric) انتخابي كاربرد دارد.

 

3) پاسخ هاي باليني تغيير يافته به بيماري

به عنوان يك قانون كلّي اكثريت بيماران سالخورده مبتلا به يك بيماري خاص يا روندهاي بيماري مي‌توانند علائم باليني قابل انتظار و معمول آن بيماري را نشان دهند، با اين وجود سالمندان، معمولاً نشانه ها و علائم غيرمعمولي براي آن بيماري يا اختلال نشان مي‌دهند. براي مثال تظاهرات باليني افزايش فعاليّت تيروئيد در بالغين شامل عدم تحمل به گرما، كاهش وزن، پُركوششي (Hyperactivity)، پرخوري، ضعف، افزايش ضربان قلب، تغييرات چشمي و گواتر است. با اين وجود، در افراد سالخورده، شواهد پركاري تيروئيد و پُركوششي، محدود بوده و يا وجود ندارد و كمتر از يك چهارم بيماران با تظاهرات گواتر، ترمور و اگزوفتالمي، مراجعه مي‌نمايند و بيشتر با تظاهرات باليني مثل نارسايي احتقاني قلب، آريتمي قلبي، آپاتي، گيجي، افسردگي، سنكوپ و ضعف مراجعه مي‌كنند. اين اختلافات در ارزيابي تجّلي بيولوژيك بيماري ها در بيماران سالخورده بايد هميشه در نظر گرفته شود.

جدول 7 ـ خصوصيات بيماري ها در سالمندان

 

 

به همين ترتيب پاسخ هاي ميزبان سالخورده به بيماري يا ناخوشي يا اختلال ميتواند كاملاً تخفيف يافته، متغيّر يا غيراختصاصي باشد. آستانه درد در برخي روندها مي‌تواند با افزايش سن، افزوده شود، به عنوان مثال : درد قفسه سينه در يك فرد سالخورده مي‌تواند چهره غالب سكته قلبي حاد نباشد بلكه با نارسايي قلبي، تغيير هوشياري و سقوط، مرگ ناگهاني يا درد شكم تظاهر نمايد. يا علائم فيزيكي حساسيت و التهاب صفاق در علل مختلفي از عفونت هاي داخل شكمي در سالمندان ميتواند جزئي بوده يا وجود نداشته باشد. كاهش در متابوليزه كردن سموم باكتري ها و كُندي در ايجاد پاسخ هاي التهابي مي‌تواند موجب تظاهر پنوموني در فرد سالخورده، به صورت حالت هذياني حاد، قبل از ايجاد نشانه هاي فيزيكي در قفسه سينه شود. سكته قلبي در سنين پيري ميتواند بدون درد باشد و بصورت سقوط غيرقابل توجيه و يا كاهش سطح هوشياري به علّت كاهش برون‌ده قلبي تظاهر نمايد. كاهش حساسيت پريتون ميتواند در تشخيص آپانديسيت يا زخم معده سوراخ شده تاخير ايجاد كند. كُندي در پاسخ هاي دفاعي ميزبان، باعث اضمحلال سريع ميشود مگر اينكه تشخيص دقيق داده شده و درمان صحيح، سريعاً اعمال گردد. در جدول 7 به برخي از ويژگي هاي بيماري ها در سنين سالمندي اشاره شده است.

در اغلب موارد، تفاوت كلّي يا عدم تناسب بين شدّت يك بيماري حاد و تظاهر باليني وجود دارد. مثلاً عده كثيري از افراد سالخورده مبتلا به كوله سيستيت حاد ممكن است در معاينه، علامت موضعي ناحيه پريتون نداشته باشند و با وجود اين، عليرغم تظاهر نسبتاً خوش‌خيم، خطر گانگرن يا پرفوراسيون كيسه صفرا بويژه در افراد كهنسال، در حد بالايي است.

در نهايت بايد تاكيد شود كه در سنين سالخوردگي، هر ناخوشي مي‌تواند تنها با علائم غيراختصاصي نظير كاهش وزن، ضعف و بي اشتهايي، يا تظاهرات باليني ناشي از نقص شناختي (Cognitive Impairment) يا دِمانس، تظاهر نمايد.

 

4) همزماني ناتواني ها و بيماري ها

كهولت يا سالمندي با تغييرات آناتوميك و فيزيولوژيك غيرقابل اجتنابي همراه است كه موجب مغشوش شدن تظاهرات باليني يا پاسخ هاي ميزبان به روند بيماري مي‌شود. براي مثال تغييرات مَفصلي مزمن به علّت استئوآرتريت مي‌تواند علّت درد و شكايت سالمندان باشد اين نشانه ها ممكن است موجب پوشانده شدن يك روند حاد ديگري بشود كه عارض شده است از قبيل عفونت داخل مفصلي كه ميتواند باعث اين تصور در پزشك و بيمار شود كه مشكل جديد مفصل را به ناتواني مزمن قبلي نسبت دهند تا به يك مشكل جديد يا متفاوت. به همين ترتيب تشخيص باليني سريع و به موقع يك مشكل خاص در افراد كهنسال است چون همراهي مكرر يك يا چند بيماري زمينه اي مزمن و ناتواني ها با همديگر وجود دارند. مثلاً بيماري ريوي مزمن كه در تشخيص پنوموني تاخير ايجاد مي‌كند، دمانس كه ميتواند موجب پوشانده شدن مننژيت حاد شود، خونريزي از ناحيه ركتوم كه ميتواند به اين صورت تعبير شود كه به علّت ديورتيكولوز قبلي مي‌باشد و نه كارسينوم  ركتوم. كم خوري (Poor eating) كه ميتوان آن‌را به مشكلات دنداني نسبت داد يا سندروم ديزوريك (تكرر ادرار، سوزش ادرار، فوريت ادرار) كه ميتواند چنين تصوّري را ايجاد كند كه به علّت بزرگي پروستات است نه به علّت عفونت دستگاه ادراري (UTI) و سرانجام، داروها در بيماران سالخورده، اثرات جانبي فراوان و شديدي دارند و اين عوارض نامطلوب همچنين مي‌تواند روند تشخيصي دقيق و صحيح را در اين افراد با مشكل مواجه گرداند.

در حضور چنين متغيرهاي مخدوش كننده اي نظير تغييرات بيولوژيك ناشي از سن، همراهي بيماري ها و ناتواني ها و مصرف داروهاي متعدد، راه حل ها و روش هاي ساده اي براي حل اين مشكل تشخيصي وجود ندارد با اين حال هرگاه يك بيمار سالخورده، گزارشي از تغيير جديدي در وضعيت سلامتي خود بدهد لازم است ارزيابي دقيق به منظور تشخيص بيماري جديد بعمل آيد. اجراي دقيق اين توصيه موجب آن خواهد شد كه از شكست در تشخيص بيماري هاي جديد يا خطرناك در سالمندان جلوگيري بعمل آيد.

|+| نوشته شده توسط مدیران در و ساعت 11:19 | 

بهداشت بلوغ و نوجواني

 

دكتر حوريه شمشيري ميلاني

دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي

اهداف درس

 

واژه هاي كليدي

سلامت بلوغ، بهداشت بلوغ، بلوغ جسماني، بلوغ هيجاني، عاطفي، بلوغ اجتماعي، نوجوان

بيان مسئله

            بلوغ در لغت به معني رسيدگي و پختگي است. بديهي است با توجه به تعريف سلامت، بلوغ  در ابعاد جسماني، رواني عاطفي، معنوي و اجتماعي و در سنين نوجواني پي ريزي مي‌شود. امروزه در دنيا سلامت نوجوانان به عنوان مطلبـي مستقل مطرح شده است، اين امـر مخصوصــا از كنفرانس بين المللي جمعيت و توسعه ـ  قاهـره 1994  (ICPD) به بعد مورد تاكيد ويژه اي قرار گرفته است و هر روز مطالب جديدي در مورد آن نوشته و گفته مي‌شود. شايان ذكر است كه بر طبق تعريف، نوجواني سنين بين ده تا نوزده سال را شامل مي‌شود.

چرا بهداشت نوجوانان اهميت دارد ؟

1) دنياي امروز، نوجوانان بيشتري نسبت به ساير زمان ها دارد

طبق سرشماري سال 1375; 25% جمعيت كشور ايران را افراد 19ـ10 سال تشكيل مي‌دهند. اين تعداد افزون بر 16 ميليون نفر جمعيت مي‌باشد.

 

2) تاثير دوره جواني بر بقيه سال هاي زندگي حياتي است

در نظري كلي بر زندگي يك فرد، پي مي‌بريم كه در طي آن سه دوره از اهميت بيشتري نسبت به ساير سال هاي عمر دارد و تاثير اين دوره ها بر سال هاي بعدي، قطعي و حياتي است. واحد زمان در اين دوره ها با واحد زمان در ساير دوره ها يكسان نيست.

اولين دوره مهم، دوره جنيني فرد است. فرد در مدت نه ماه اعضا و توانايي هايي را براي بقيه سال هاي عمر به دست مي‌آورد و اگر در اين مدت نتواند آن كفايت ها را كسب نمايد چه بسا در مرحله جنيني و يا دوران خارج از رحم، زندگي سختي را در پيش خواهد داشت. مثل فردي كه در دوران جنيني نتواند از قلب سالم يا پاي سالمي ‌برخوردار شود.

دومين دوره مهم، زمان تولد و اولين سال زندگي است. در زمان زايمان، تنفس در خلال دقايق اول، از اهميت ويژه اي برخوردار است، طولاني شدن اين زمان موجب آسيب هاي طولاني مدت براي فرد خواهد شد و لذا همگي افراد ياري دهنده براي زايمان، سعي وافر بر تنفس نوزاد در لحظات اول را دارند. فرد در طي نه ماه از يك نوزاد حدود سه كيلويي به شيرخوار حدود نه كيلو مي‌رسد و در اين مدت از نظر كيفي، توانايي هاي بيشتري پيدا مي‌كند. نوزادي كه توان حركت نداشت، در پايان سال اول مي‌ايستد، راه مي‌رود و حرف مي‌زند.

سومين مرحله و دوره مهم فرد، دوره نوجواني است كه فرد از طريق گذر از آن از كودكي به بزرگسالي وارد مي‌شود. و توانايي ها و كفايت هايي را كسب مي‌كند كه در زندگي بزرگسالي از آن ها استفاده كند و اگر نتواند، دوران بزرگسالي راحتي نخواهد داشت.

 

3) نوجواني زمان گذر از كودكي به بزرگسالي و آمادگي براي بزرگسالي است

نوجواني زمان اكتساب باروري، اكتساب خصوصيات عاطفي هيجاني بزرگسالي، زمان كسب هويت فردي و اجتماعي . . .  مي‌باشد. بلوغ فيزيكي و رواني و عاطفي در نوجواني، متحول شده و ادامه مي‌يابد.

 

4) بسياري از مشكلات جسماني، رواني، اجتماعي و رفتار هاي ناسالم ريشه در زمان نوجواني دارند

 ازدواج هاي ناموفق، حاملگي هاي پرخطر، مرگ و مير ها، عادات و رفتار هاي ناسالم از اين زمان نشات مي‌گيرند. تحقيقات نشان مي‌دهند كه بيشتر افراد سيگاري اولين سيگار را در زمان بلوغ تجربه كرده اند.

5) نوجوانان آينده سازان جامعه هستند

نوجوانان كنوني، جامعه و دنياي دهه هاي آينده را اداره خواهند كرد. پس پرداختن به سلامت نوجوانان سرمايه گذاري براي آينده است.

مسئله چيست ؟

            1) نوجوان تغييراتي در جسم و روح خود احساس مي‌كند. سوالاتي براي او مطرح مي‌شود و دچار اضطراب مي‌گردد. اين علايم چيست در من رخ مي‌دهد ؟ آيا اين تغييرات طبيعي است ؟ آيا در همه اتفاق مي‌افتد ؟چه تغييراتي طبيعي هستند ؟ من كي ام ؟ . . . او نياز به تطابق با اين تغييرات دارد. حمايت و آرامش مي‌خواهد.

            2) سوالات مطرح شده در صداي مشاور سازمان بهزيستي، طيف گسترده اي از آن ها را در رابطه با بلوغ و مسايل مربوط به آن نشان داد. انواع و اقسام سوالات از قبيل شرايط و وضعيت عادات ماهيانه، بيماري هاي عفوني، ايدز، حاملگي و . . .  مطرح شده بود. و اين امر نشان از نياز نوجوان به دانستن و كسب آگاهي از تحولاتي است كه در خود و اطرافش مي‌گذرد.

            3) با اينكه نوجواني در فرهنگ ها اغلب با جشن و شادي همراه است ولي نوجوانان برداشت خوبي از بلوغ و بزرگ شدن ندارند. يك نظر سنجي از دختران روستايي نشان داد كه اكثر دختران نگرش منفي و احساس ترس و نگراني از بلوغ دارند و اكثرا رفتار هاي ناسالم بهداشتي در باره قاعدگي از خود نشان مي‌دهند. يافته هاي مطالعه ديگري نشان داد كه حدود 19ـ16% دختران و 19% پسران، بلوغ را حادثه اي خوشحال كننده و اميدوار كننده مي‌دانند. دختران رفتار هاي سلامت مناسبي در ضمن قاعدگي ندارند. عموما منبع اكتساب اطلاعات، دوستان، كتب، مجلات 000 مي‌باشد. بنظر مي‌رسد كه نحوه برداشت افراد جامعه از جنسيت و نقش جنسيتي خود سالم نيست و اين امر موجب تظاهرات مختلف، اختلالات سلامت جسماني، رواني عاطفي و اجتماعي مي‌شود.

پس بطور خلاصه مي‌توان گفت  

?        نوجوانان، سرمايه هاي آينده و آينده سازان جوامع هستند

?        آگاه هستند

?        نيازمند اطلاعات هستند و اگر اطلاعات صحيح از منابع سالم دريافت نكنند، از منابع ناسالم كسب خواهند كرد و صدمات طولاني مدت خواهند ديد.

?        به دليل كثرت تعداد در سرنوشت جامعه تعيين كننده هستند.

?        به دليل جهاني شدن و پيشرفت ارتباطات با همه نوع مسايل و اطلاعات مواجه هستند. پس بايد قدرت تميز اصول صحيح از ناصحيح را ياد داشته باشند.

            در دنيا نيمي از نوجوانان در مقابل ايدز و بيماري هاي مقاربتي و حاملگي حفاظت كافي ندارند. در معرض روابط جنسي ناسالم و حفاظت و حمايت نشده، مصرف مواد، بيماري هاي مقاربتي، روابط جنسي فارغ از مسئوليت، حاملگي زودرس، خشونت، شكست در درس و مدرسه و موارد مربوط به سلامت فردي، تغذيه، ورزش . . .  هستند. در ايران طبق سرشماري 1375، 4% دختران 14ـ10 ساله و 19% دختران 19ـ15 ساله ازدواج مي‌كنند. يعني حدود 23% دختران زير20 سال ازدواج مي‌نمايند و در معرض حاملگي زودرس و عواقب آن قرار مي‌گيرند. متاسفانه تنها 33% از اين افراد، از روش هاي پيشگيري از بارداري استفاده مي‌كنند. و يك سوم اين نوجوانان در سال اول ازدواج باردار مي‌شوند.

 

            در دوران نوجواني مي‌توان از بيماري هاي مزمن و ناتوان كننده بزرگسالي پيشگيري نمود. بسياري از مرگ و مير ها و بيماري ها و ناتواني هاي دوره نوجواني قابل پيشگيري است. پس امروزه پرداختن به سلامت نوجوانان از برنامه هاي داراي اولويت سلامت و پزشكي پيشگيري در دنيا محسوب مي‌شود. رفتار پرخطر نوجوان بر سلامتي آتي او تاثير مي‌گذارد. اولين علت مرگ نوجوانان جراحات و تصادفات است. در مرحله بعدي خودكشي و قتل قرار دارد و سپس نئوپلاسم، بيماري هاي قلبي و ناهنجاري هاي مادرزادي هستند.

چرا سلامت نوجوانان براي پزشكان و كاركنان بهداشتي مطرح مي‌شود ؟

 

?        پزشكان و كاركنان بهداشتي، شهروندان جامعه هستند و تحت تاثير تمامي مسائلي هستند كه بر جامعه مي‌گذرد.

?        افراد كليدي براي سلامت هستند. آيا صنف ديگري براي تشخيص هنجار و ناهنجار در جامعه مي‌شناسيم ؟

?        مي‌توانند مسايل را در جامعه شناسايي كنند و نياز ها را بسنجند و راه حل و مداخلات مناسب ارائه دهند.

?        مي‌توانند در سلامت جامعه نقش فعال داشته باشند و احيانا، از پرداخت تاوان عواقب موضع انفعالي آگاهان سلامت در جامعه پيشگيري كنند.

?        از توان علمي لازم برخوردار هستند.

?        از نظر علمي و فرهنگي، مورد قبول جامعه مي‌باشند.

?        مردم، آنان را محرم راز خود مي‌دانند و معمولا مشكلات و مسايل خصوصي خود را بيشتر با پزشكان، مطرح مي‌كنند تا افراد ديگر.

?        مي‌توانند با همكاري تمامي ارگان ها و نهاد هاي جامعه كه بنحوي با سلامت نوجوانان ارتباط دارند، روح سلامت را در جامعه بدمند.

بلوغ چگونه اتفاق مي‌افتد ؟

?        در شروع و كاركرد بلوغ، يك برنامه ريزي مغزي مسئول مي‌باشد.

?        ساعت رشد و تكامل در مغز، فرايند بلوغ را هدايت و تنظيم مي‌كند.

?        به عبارتي بلوغ در اثر رسيدگي سيستم عصبي مركزي است كه شروع مي‌شود.

?        تغييرات بلوغ در دختران و پسران قدري متفاوت است.

بلوغ دختران  

 

محور هيپوتالاموس، هيپوفيز، تخمدان در دختران

عوامل موثر بر زمان شروع بلوغ  

            در شروع و ادامه بلوغ، فعاليت كلي بدن و ازجمله فعاليت غدد تيروئيد و فوق كليه، عوامل مربوط به تغذيه، بيماري هاي مزمن، محركات بينايي، بزاقي، عاطفي و . . . تاثير دارند. سن متوسط بلوغ در دختران 18ـ8  سال است. معرفه عمده، وراثت است ولي تعدادي عوامل ديگر در شروع و روند آن موثرند. وضعيت تغذيه، سلامت كلي، محل جغرافيايي، در معرض نور بودن، وضعيت رواني، از آن جمله اند. بلوغ در دختران چاق نسبتا زودتر شروع مي‌شود. در دختران دچار سوء تغذيه شديد ديرتر آغاز مي‌گردد. سكونت در روستا ها و مناطق نزديك به استوا و ارتفاعات كم، بلوغ را تسريع مي‌كند و دختران ساكن  مناطق دور از  استوا و ارتفاعات، بلوغ را ديرتر تجربه مي‌كنند. در مجموع، نسبت به چند دهه قبل سن بلوغ قدري كاهش يافته است كه تصور مي‌شود به دليل بهبود وضعيت تغذيه و شرايط زندگي سالم تر باشد. گاهي بلوغ در دختران خيلي چاق يا مبتلا به ديابت يا دختران ورزشكار ديرتر اتفاق مي‌افتد.

صفات ثانويه جنسي كدامند ؟

            هر نوزاد دختري با صفات اوليه جنسي كه شامل رحم (زهدان يا بچه دان)، دو عدد لوله رحمي، دو عدد تخمدان، واژن و دستگاه تناسلي خارجي است، متولد مي‌شود. چنانكه قبلا اشاره شد، رشد صفات ثانويه جنسي بستگي به شروع و فعاليت محور هيپوتالاموس، هيپوفيز، تخمدان دارد.

علايم بلوغ جسماني دختران  

?        رشد پستان ها

?        پيدايش مو هاي تناسلي و زير بغل

?        تبديل شكل كودكي بدن به بزرگسالي

?        تبديل صداي كودكانه به زنانه

?        تغييرات و تحولات اسكلتي

?        رشد و تحول در غدد عرق و چربي

?        رشد و جهش سريع در قد و وزن

?        تغيير پراكندگي چربي در بدن

?        جوش جواني

?        تمايل به جنس مخالف

?        قاعدگي (منارك)

            معمولا اين علايم با همديگر ادامه مي‌يابند، تفاوت هاي فردي بايد مدّ نظر باشد. معمولا قاعدگي آخرين علامت است. جهش قد و افزايش سريع در قد، باعث افزايش 25 سانتي متر به قد دختر نوجوان مي‌شود. اين افزايش تا زمان قاعدگي، سريع است ولي وقتي اپي فيز استخوان هاي دراز در اثر هورمون هاي جنسي و مخصوصا استروژن بسته شد، بعد از آن سرعت افزايش قد خيلي كند و تدريجي مي‌شود. دختران تا 25 سالگي نيز اضافه قد و رشد جثه پيدا مي‌كنند، اين امر در مورد رشد و تكامل لگن كه بعد ها نقش مهمي در امر زايمان ايفاء خواهد كرد.

            قاعدگي معمولا آخرين علامت بلوغ در دختران است. منارك (سن اولين قاعدگي) در دختران ايراني بطور متوسط در 13 سالگي مي‌باشد و داشتن آگاهي هاي لازم در زمان مناسب، فرايند بلوغ را در فرد راحت تر، دلپذيرتر و سالم‌تر مي‌سازد.

زمان دادن اطلاعات به دختران نوجوان  

            بديهي است كه اطلاعات بايد در زمان مناسب و متناسب با نياز و هماهنگ با فرهنگ هر جامعه اي باشد. پديده بلوغ بايد مورد توجه والدين و اوليا و مربيان باشد. به نظر مي‌رسد، بهترين زمان براي دادن اطلاعات در مورد هر تحولي زماني نه چندان نزديك و نه چندان دور از آن رخداد  باشد، در مورد قاعدگي بهترين وقت، زمان جهش قد در دختران مي‌باشد كه به فاصله چند ماه پديده قاعدگي اتفاق خواهد افتاد.

            مجموعه اطلاعاتي كه در باره جنسيت و بلوغ براي دختران پيش مي‌آيد را الفباي زنانگي مي‌ناميم. تجارب نشان مي‌دهند كه ندانستن اين الفبا، سلامت جسمي، جنسي، رواني و اجتماعي فرد را دچار مخاطره مي‌سازد. اين الفبا شامل، شرايط و وضعيت بلوغ و قاعدگي طبيعي و غيرطبيعي، رفتار هاي زندگي سالم از جمله تغذيه، ورزش، استراحت، استفاده از آفتاب، مراجعه به افراد ذيصلاح براي كسب اطلاعات و كاهش اضطراب و احيانا تشخيص و درمان مسايل فرد و . . . مي‌باشد.

لزوم مراجعه به پزشك  

 

?        اگر قاعدگي تا سن 16 شروع نشده باشد.

?        چنانچه صفات ثانويه جنسي مثل جوانه زدن پستان، رويش مو هاي زهار تا سن 14 سالگي شروع نشده باشد

?        چنانچه سه سال بعد از جوانه زدن پستان قاعدگي اتفاق نيفتد

?        اگر 5 سال از شروع اولين علامت بلوغ بگذرد ولي هنوز قاعدگي اتفاق نيفتد

?        اگر بين قد و وزن با سن همزمان، اختلاف زيادي وجود داشته باشد

?        اگر بعد از برقراري قاعدگي هاي منظم بطور ناگهاني رويش مو هاي زبر در ناحيه صورت، زير چانه يا ساير قسمت هاي بدن پيش آيـد، مخصوصا اگر اين علامت با نامنظم شدن قاعدگي و چاقي همراه شود

?        اضطراب و سوالات نوجوان و يا والدين.

بلوغ پسران  

            تغييرات بلوغ در پسران بين سال هاي 10 و 16 زندگي رخ مي‌دهد. معمولا دو سال ديرتر از دختران شروع مي‌شود. طول مدت تحولات در پسران طولاني تر است و منجر به قد بلندتر پسران در مقايسه با دختران مي‌شود.

ستفاده و پيشنهادي براي مطالعه  

|+| نوشته شده توسط مدیران در و ساعت 11:3 | 

بهداشت مدارس

School Health

 

دكتر علي رمضانخاني

دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي

اهداف درس

 

واژه هاي كليدي

            مدرسه، دانش آموز، بهداشت مدارس، ارتقاء بهداشت مدارس، آموزش بهداشت مدارس، مهارت هاي سالم زيستن، خدمات بهداشتي مدارس، تغذيه سنين مدرسه، حوادث در مدرسه، شاخص هاي بهداشت مدارس

بيان مسئله

            كشور ايران با جمعيت دانش آموزي 18 ميليون نفر، يكي از جوانترين جوامع معاصر مي‌باشد و لذا در جامعه اي با اين ساختار جمعيتي، بهداشت آموزش دو موضوع مهم پيش روي برنامه ريزان و سياستگذاران خواهد بود. از سويي كودكان، سرمايه هاي اصلي كشور هستند و پرورش آن ها از هدف هاي اصلي برنامه هاي توسعه اجتماعي، اقتصادي مي‌باشد. براي دستيابي به اهداف توسعه بايد تامين بالاترين سطح سلامت جسمي، رواني، اجتماعي ومعنوي كودكان به عنوان ضرورت و اولويت برنامه هاي توسعه اي مورد توجه قرار گيرد. بعد از خانواده، مدرسه مهمترين نقش را در سلامت كودك دارد. دانش آموز در مدرسه علاوه بر يادگيري مهارت خواندن و نوشتن دانش ها، نگرش ها و رفتارهاي جديد را مي‌آموزد اين رفتارها علاوه بر تاثير بر سلامت فردي، نقش تعيين كننده در سلامت خانواده و جامعه دارد. براي توسعه سلامت دانش آموزان و كاركنان مدرسه، خانواده ها و افراد جامعه مدرسه جايگاه ويژه اي است. كودك ساعات زيادي را در مدرسه بسر مي‌برد، در آنجا رشد مي‌يابد و تكامل پيدا مي‌كند. بنابراين آشنا ساختن كاركنان رده هاي مختلف بهداشتي با بهداشت مدارس امري ضروري است. تا ضمن كسب توانايي لازم براي اجراي مطلوب برنامه هاي بهداشت مدارس، قادر باشند با انجام وظايف خود در جنبه آموزش معلمين و خانواده ها در باره موضوعات بهداشتي مدارس و دانش آموزان، رسالت خويش را در تحقق اهداف بهداشتي محقق سازند. اين بخش به گونه اي تدوين شده است كه فراگير پس از مطالعه با برخي مفاهيم و اصول كلي بهداشت مدارس آشنا شده و قادر به ارائه آن ها به گروه هدف باشد.

1 ـ سير تاريخي بهداشت مدارس در كشورهاي مختلف و ايران

الف ـ تاريخچه بهداشت مدارس در كشورهاي مختلف

 

توجه به اهميت و پرورش بهداشت مدارس در كشورهاي مختلف جهان همزمان نبوده است و از نظر تاريخي كيفيت عمل و برنامه ريزي و فعاليت هاي بهداشت مدارس در كشورهاي مختلف متفاوت مي‌باشد. شايد اولين اقدام در زمينه بهداشت مدارس مربوط به كشور فرانسه باشد، اين كشور همراه طرح آموزش علمي خود در سال 1793 ميلادي ماده اي را در رابطه با بهداشت مدارس و انتخاب يك نفر پزشك به عنوان مسئول بهداشت مدارس به تصويب رساند (1).

            در ايالات متحده آمريكا ويليام الكوت  (Alcott) اولين اقدام در زمينه بهداشت مدرسه را در سال 1837 و در باره نحوه ساختمان و محيط مدرسه نمود (2).

            در كشور هلند بهداري آموزشگاه ها در سال 1868 با استخدام دو نفر پزشك پايه گذاري شد، و سپس در سال 1942 اولين قانون مربوط به بهداشت مدارس به تصويب رسيد.

            در انگلستان آغاز كار بهداشت مدارس از سال 1907 و تحت نظارت ادارات آموزش محلي درآمد، در سال 1919 رياست پزشكان وزرات بهداري با حفظ  سمت به رياست بهداشت مدارس نيز مصوب شد و در بيشتر مدارس محل خاصي هم براي كادر بهداشتي در نظر گرفته شد (3).

ب ـ تاريخچه بهداشت مدارس و تحولات سازماني آن در ايران

            در سال 1290 شمسي مدارس جديد در ايران تاسيس گرديد در سال 1293 هياتي از پزشكان ايراني و اروپايي مقيم تهران تشكيلاتي به نام مجلس حفظ‌الصحه براي مراقبت بهداشت عمومي بوجود آوردند. در اواخر همين سال دكتر علي اكبر خان (اعتمادالسلطنه) به سمت مفتش صحي مدارس منصوب شد.

            در سال 1314 سازماني بنام "صحيه مدارس" در وزارت معارف و اوقاف و صنايع مستظرفه آنزمان بوجود آمد. اين اداره در سال 1318 ضميمه دانشكده پزشكي تهران گرديد. آيين نامه بهداري مدارس در سال 1315 در دو فصل و بيست و يك ماده تصويب گرديد. در سال 1320 دو باره به عنوان دفتر كل بهداري آموزشگاه ها به تشكيلات وزارت معارف پيوست و پس از آن به اداره كل بهداري آموزشگاه ها تغيير نام داد.

            در سال 1326 صحيه مدارس، مجددا ضميمه وزارت فرهنگ شد. در سال 1348 سازمان اداره بهداري آموزشگاه هاي كل كشور به اداره كل بهداري آموزشگاه هاي كشور تغيير نام يافت و در سال 1350 به منظور تربيت نيروي انساني براي اولين بار دوره دو ساله آموزش مراقبين بهداشت برقرار گرديد. در اسفند ماه سال 1375 اداره كل بهداري آموزشگاه ها با تغيير نام به اداره كل بهداشت مدارس، از وزارت آموزش و پرورش جدا و ضميمه وزارت بهداري شد. پس از مدتي اين اداره كل منحل و بهداشت مدارس بخشي از فعاليت هاي اداره كل بهداشت خانواده را تشكيل داد. در سال 1373 بعد از انتقال مراقبين بهداشت به آموزش و پرورش، بهداشت مدارس از اداره كل بهداشت خانواده منتزع گرديد و به صورت اداره مستقل در وزارت بهداشت و درمان فعاليت نمود. در سال 1379 با تصميم معاون بهداشتي وقت بهداشت مدارس ضميمه دفتر بهداشت دهان و دندان گرديد. در حال حاضر با تصويب ساختار تشكيلاتي جديد وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي وظيفه بهداشت مدارس قانونا به عهده دفتر سلامت جوانان و مدارس مي‌باشد.

2 ـ اهميت، اهداف و راهبردهاي اساسي بهداشت مدارس

1ـ2ـ اهميت بهداشت مدارس

مدرسه به عنوان يك ساختار اجتماعي، براي آموزش، محيطي را فراهم مي‌نمايد كه كودك در آن سال هاي حساس زندگي خود را سپري مي‌كند. هنگامي كه كودك، دبستان را آغاز مي‌كند شش سال از عمرش گذشته است و از محيط خانه به واحد اجتماعي مدرسه وارد و با محيط و با خطرات تهديد كننده سلامتي، تماس بيشتري پيدا مي‌كند. كودك در مدرسه، فردي از افراد جامعه كوچك مدرسه است، به علاوه عضوي از اعضاء يك خانواده نيز مي‌باشد كه مجموع آن ها جامعه واجتماع را تشكيل مي‌دهد لذا با ارائه خدمات در مدارس خدمات بهداشتي به جامعه نيز گسترش مي‌يابد. بهداشت مدارس در سياست بهداشتي و راهبرد كلي سرمايه گذاري هاي بهداشتي درماني كشور و مجموعه برنامه هاي توسعه و رفاه اجتماعي جايگاه و اهميت ويژه دارد زيرا:

?        مدرسه بعد از خانواده مهمترين نقش را در سلامت كودك دارد. دانش آموز در مدرسه علاوه بر يادگيري مهارت خواندن و نوشتن، اطلاعات، نگرش ها و رفتارهاي جديد را مي‌آموزد.

?        بيش از 18 ميليون دانش آموز در 9700 آموزشگاه سراسر كشور در كنار900000 معلم به تحصيل اشتغال دارند، به علاوه نزديك به دو سوم از مدارس به ويژه مدارس ابتدايي در نقاط روستايي كشور استقرار دارند. كثرت جمعيت دانش آموزان و وضعيت پراكندگي و استقرار مدارس بيانگر اهميت بهداشت مدارس مي‌باشد.

?        علي رغم تلاش ها و موفقيت هاي سال هاي اخير، هنوز تعدادي از مدارس كشور فاقد امكانات و تسهيلات بهداشتي مي‌باشند و فضاهاي آموزشي از استانداردهاي لازم برخوردار نمي‌باشند همچنين هنوز بيماري هاي واگيردار، بيماري هاي مختلف چشم، دهان و دندان، اختلالات شنوايي، قلبي و عروقي، بيماري هاي انگلي، كمبودهاي تغذيه اي و بالاخره اختلالات رفتاري، سلامت دانش آموزان را تهديد مي‌كند و موجب مشكلاتي در فراگيري و افت تحصيلي آن ها مي‌شود و اين در حاليست كه شناخت به موقع و رفع مشكلات دانش آموزان، اقدامي موثر و سنجيده در بهبود سلامت و پيشرفت آموزش آنها خواهد بود.

اگر در هر يك از مراحل اوليه زندگي نيازهاي رواني، اجتماعي، فيزيولوژيك و يا آموزشي دانش آموزان به موقع تامين نشود در دوره هاي بعدي زندگي جبران عوارض ايجاد شده امكان پذير نيست و يا به دشواري جبران مي‌شود براي رشد و توسعه يك نسل و بهبود و تكامل نسل بعد، راهكار اصولي آنست كه براي بهداشت مدارس سرمايه گذاري شود.

?        قريب يك سوم جمعيت كشور در زمان معين در مكان هاي مشخص با آمادگي كامل جهت يادگيري حضور مي‌يابند كه اين امر علاوه بر سهولت دسترسي به گروه هاي هدف، دستيابي به اهداف بهداشتي را سهل تر مي‌سازد.

?        برخورداري دانش آموزان (در بعد فردي و اجتماعي) از امكانات بهداشتي و مراقبتي مناسب اثرات مطلوب بسيار دارد، از جمله نيروي درك و دريافتي آن ها را به حداكثر مي‌رساند و با جلوگيري از افت ناموجه تحصيلي و در نتيجه از اتلاف سرمايه هاي وسيع مي‌كاهد.

2ـ2ـ تعريف و اهداف بهداشت مدارس

تعريف بهداشت مدارس

طبق تعريف سازمان جهاني بهداشت، بهداشت مدارس عبارتست از مجموعه اقداماتي كه به منظور تشخيص، تامين و ارتقاء سلامت جسمي، رواني، اجتماعي و معنوي دانش آموزان و آندسته از كاركناني كه به نحوي در ارتباط با دانش آموزان قرار دارند به اجرا در مي‌آيد (4). منظور از دانش آموز، كليه افرادي است كه در مقاطع و پايه هاي تحصيلي مختلف از پيش دبستاني تا پيش دانشگاهي در آموزشگاه هاي كشور به تحصيل اشتغال دارند.

 

هدف كلي

هدف كلي بهداشت مدارس عبارتست از تشخيص، تامين و ارتقاء سلامت جسمي، رواني و اجتماعي و معنوي دانش آموزان و كاركنان مدارس.

 

اهداف اختصاصي

بهداشت مدارس ضمن فعاليت براي تحقق اهداف بهداشت عمومي، براي دستيابي به اهداف اختصاصي زير تلاش مي‌كند:

?        ارتقاء سطح آگاهي، نگرش و رفتارهاي بهداشتي دانش آموزان

?        ارتقاء سطح آگاهي، نگرش و عملكرد بهداشتي كاركنان مدارس و والدين دانش آموزان

?        ايجاد ميل به سلامت در كودكان و نوجوانان دانش آموز

?        آموزش، تمرين مهارت هاي سالم زيستن به نحوي كه طبيعت ثانوي آن ها شود.

?        بهبود وضعيت ايمني و بهداشت محيط مدارس

 

راهبردهاي اساسي براي تحقق اهداف بهداشت مدارس

?        طراحي نظام كارآمد و اثربخش بر مبناي نيازهاي دانش آموزان، مدارس و جامعه

?        ساماندهي هماهنگي بين بخشي در زمينه برنامه هاي بهداشت مدارس

?        توسعه و بهبود كمي و كيفي ارائه خدمات بهداشتي، درماني گروه هاي هدف بهداشت مدارس

?        ساماندهي نظام اطلاعات بهداشت مدارس

?        ساماندهي جلب مشاركت سازمان هاي دولتي و غيردولتي و مردم در ارائه خدمات بهداشت مدارس

?        بهبود كيفي آموزش بهداشت به دانش آموزان، والدين و كاركنان مدارس

?        تامين دسترسي دانش آموزان و كاركنان مدارس به خدمات بهداشت مدارس

?        افزايش توانمندي كاركنان در زمينه ارائه خدمات بهداشت مدارس

?        ساماندهي تربيت، جذب، توزيع و تقويت نيروي انساني و منابع مالي مورد نياز بهداشت مدارس

?        ساماندهي نظام پايش و ارزشيابي بهداشت مدارس

3 ـ اصول كلي خدمات بهداشت مدارس

برنامه ها و فعاليت هاي بهداشت مدارس را در چهار محور كلي آموزش بهداشت در مدرسه، مراقبت بهداشتي درماني دانش آموزان، تدارك و نظارت بر ايمني و بهداشت محيط مدرسه، نظارت بر تغذيه دانش آموزان در مدرسه مطرح و مورد مطالعه قرار داد. عناوين كلي برنامه هاي بهداشت مدارس به شرح زير مي‌باشد (5) .

الف ـ آموزش بهداشت مدارس

?        آموزش بهداشت به دانش آموزان، كاركنان مدارس و والدين دانش آموزان از طريق برنامه هاي درون مدرسه

?        آموزش بهداشت به دانش آموزان، كاركنان مدارس و والدين دانش آموزان از طريق برنامه هاي خارج از مدرسه.

ب ـ مراقبت بهداشتي و درماني دانش آموزان

براي هر گونه اقدام جهت ارائه خدمات بهداشتي و درماني به دانش آموز بايد تعاريف عملي روشني از دانش آموز نيازمند به مراقبت هاي بهداشتي و درماني داشته باشيم و براي انجام اين امر نيازمند شاخص هاي سلامت دانش آموز و معيارهاي مداخله هستيم. بنابراين ارائه خدمات بهداشتي درماني در قالب فعاليت هاي زير قابل اجرا مي‌باشد :

 

?        ارزيابي سلامت دانش آموز هنگام ورود به پايه اول ابتدايي (ترجيحا پيش دبستاني) و تشكيل و ثبت شناسنامه بهداشتي او به منظور مداخله به هنگام براي رفع مشكل.

?        انجام معاينات دوره اي براساس دستورالعمل اجراي شناسنامه (پرونده) بهداشتي دانش آموز به منظور مراقبت بهداشتي.

?        معاينات متناوب بهداشتي با هدف بيماريابي، ارجاع و درمان

?        مراقبت از دانش آموزان نيازمند مراقبت هاي ويژه مثل مبتلايان به بيماري هاي مزمن

?        مراقبت هاي فوري در صورت نياز به كمك هاي اوليه مثل حوادث، زخم ها و بيماري هاي ناگهاني

?        ثبت و گزارش و پيگيري موارد ارجاع شده و مرجوعي از مراكز بهداشتي درماني

ج ـ تدارك، نظارت بر ايمني و بهداشت محيط مدرسه

براي تامين، نگهداري و استفاده از محيط فيزيكي مناسب خدمات زير مورد تاكيد مي‌باشد:

?        رعايت استانداردهاي لازم براي محيط فيزيكي و تاسيسات و تجهيزات بهداشتي مدرسه.

?        اعمال مديريت و نظارت بر نگهداري مناسب از امكانات بهداشتي محيط مدرسه

?        اعمال مديريت و نظارت بر استفاده مناسب از امكانات بهداشتي موجود.

د ـ نظارت بر تغذيه دانش آموزان

بهبود تغذيه كودكان در سنين مدرسه مستلزم مجموعه فعاليت هاي هماهنگ و برنامه ريزي شده است بهداشت مدارس در پناه آموزش هاي صحيح به دانش آموزان، والدين و كاركنان مدارس مي‌تواند دو اقدام اساسي زير را در بهبود تغذيه سنين مدرسه انجام دهد:

?        اول نظارت بر نحوه عرضه و توزيع مواد غذايي به دانش آموزان در داخل و اطراف مدرسه.

?        دوم عرضه مواد غذايي مغذي و سالم براي ايجاد عادات غذايي مناسب در دانش آموزان

4) آموزش بهداشت در مدارس  

سازمان جهاني بهداشت مفهوم كلي سلامت را بدين شرح تعريف مي‌كند: سلامت عبارت است از رفاه كامل جسمي، رواني، اجتماعي و معنوي و نه فقط فقدان عليلي يا بيماري است و آموزش را اينگونه تعريف مي‌كنند: آموزش يك اصطلاح كلي است كه به تمام عوامل و تجربيات و فرايندهايي كه بر نحوه كسب اطلاع و طرز فكر و پرورش مهارت ها و تغيير رفتار افراد نفوذ دارند مربوط است.

در سال 1926 ميلادي آموزش بهداشت به وسيله دكتر وود چنين تعريف شده است: آموزش بهداشت مجموعه تجربياتي است كه به نحو مطلوبي بر دانش، طرز تلقي و رفتار افراد جامعه موثر بوده و موجب سلامت فردي، اجتماعي و نژادي مي‌شود آموزش بهداشت در مفهوم و معناي كلي خود روش تعليمي است كه از طريق آن مي‌توان در ايجاد و بهبود عادات و رفتار مطلوب بهداشت فرد، خانواده يا جامعه نقش موثر، مفيد و فزاينده اي داشت.

اهداف آموزش بهداشت مدارس

كولبي (Kolbi) نقش مدارس را در كسب آموزش بهداشت چنين تشريح مي‌كند: بهداشت و آموزش، اهداف مرتبط و وابسته بهم هستند و مدارس يكي از راههاي همگاني و مطلوب هستند كه دستيابي به اين دو هدف را فراهم مي‌آورند مدارس از تسهيلات، كاركنان و نظام كارآمد براي حفظ  و تقويت بهداشت جوامع برخوردار هستند (6) و

 

اهداف آموزش بهداشت مدارس عبارتند از :

?        افزايش شناخت در باره فلسفه علم و بهداشت فردي و اجتماعي.

?        بهبود نگرش نسبت به اتخاذ رفتارهاي موثر بر سلامت آن ها.

?        تقويت مهارت ها و تمايلات افراد در ايجاد رفتارهاي موثر در بهداشت.

?        گسترش مهارت هاي افراد در حفظ  و گسترش بهداشت خانواده و جامعه اي كه در آن زندگي مي‌كنند.

بطور خلاصه، افراد جوان با توجه به شرايط اقتصادي و اجتماعي جامعه خود دركي صحيح از بهداشت داشته باشند. آن ها بايد تلاش كنند تا به نحو احسن بر بهداشت جامعه خود تاثير بگذارند و از امكانات موجود استفاده كرده در جهت ارتقاء بهداشت مدارس خود فعالانه تلاش نمايند.

 

ـ  مدرسه بهترين مكان براي اجراي برنامه هاي آموزش بهداشت، مدرسه مناسب ترين مكان براي نيل به اهداف آموزش بهداشت مي‌باشد و دانشمندان دلايل زير را در اثبات اين مهم ارائه مي‌دهند:

?        منابع انساني و تجهيزات و امكانات آموزشي به حد كافي وجود دارد.

?        حضور موظف دانش آموزان بر اجراي بهتر برنامه تاثير دارد.

?        كثرت دانش آموزان.

?        انتقال پيام ها و آموخته ها به اعضاء خانواده و جامعه.

نتايج آموزش بهداشت در مدارس

آموزش بهداشت مدارس در توانمند سازي دانش آموزان براي فراگيري دانش و مهارت ها به منظور ترويج بهداشت ضروري است. و با در نظر داشتن اهميت آموزش بهداشت كه در سطرهاي پيشين ‌آمد. دستاورد فعاليت هاي آموزش بهداشت عبارت خواهد بود از:

?        برخورداري دانش آموزان از سلامتي بهتر به دليل كسب علم و تجربيات بهداشت.

?        موفقيت در فعاليت هاي اقتصادي، اجتماعي و مشاركت در بهره وري وتوسعه اقتصادي ملي به لحاظ، انجام موثرتر وظايف، افزايش و يا از دست ندادن روزهاي كار بخاطر بهره مندي از سلامتي مطلوبتر، استفاده كمتر از خدمات پزشكي و در نتيجه كاهش هزينه ها، و افزايش توليد.

?        كيفيت زندگي بهتر خانواده و اجتماع بدليل انتقال اطلاعات بهداشتي و مهارت هاي آموخته شده توسط دانش آموز به آن ها.

?        حضور فعال دانش آموز در جامعه متاثر از بهبود آگاهي هاي علوم بهداشتي.

استانداردهاي آموزش بهداشت

براي دستيابي به اهداف بهداشتي مدارس و بهبود سلامت دانش آموزان (كودكان و نوجوانان) تعيين استانداردهاي ملي آموزش بهداشت بسيار ضروري است. استانداردهاي آموزش بهداشت راهكارهاي مناسبي براي افزايش آمادگي، پيشرفت يادگيري، بازآموزي و ارزيابي عملكردهاي دانش آموزان ومعلمين را فراهم مي‌سازد هر چند وجود استانداردها به عنوان زيربناي توسعه آموزش و سلامت دانش آموزان تلقي مي‌شود، ولي تاكنون استانداردهاي ملي آموزش بهداشت تعيين نشده است. كليات استانداردهاي ملي آموزش بهداشت در مدارس آمريكا كه بر اساس پايه هاي تحصيلي معين شده است به شرح زير مي‌باشد (7).

1) دانش آموزان قادر به درك مفاهيم مربوط به ارتقاء سلامت و پيشگيري از بيماري ها خواهند بود.

2) دانش آموزان براي دستيابي به اطلاعات با ارزش بهداشتي و محصولات و خدمات ارتقاء دهنده بهداشت توانايي خود را نشان خواهند داد.

3) دانش آموزان براي عمل به رفتارهاي بهبود سلامت و كاهش دهنده خطرات سلامتي توانايي خود را نشان خواهند داد.

4) دانش آموزان قادر خواهند بود كه عوامل اثر گذار بر بهداشت مثل فرهنگ، رسانه ها و فنآوري ها را تجزيه و تحليل كنند.

5) دانش آموزان توانايي خود در راستاي استفاده از مهارت هاي ارتباط بين فردي براي بهبود و توسعه بهداشت را نشان خواهند داد.

6) دانش آموزان توانايي خود را جهت حمايت از بهداشت فردي، خانواده و اجتماع نشان خواهند داد. يادآور مي‌گردد به علت تنوع پديده ها و وسعت فرايندها و حالات و مشكلات و نيازهاي مختلف در جوامع و دگرگوني ها فراوان بيان يك طرح واحد و الگوي يك جامعه براي آموزش بهداشت مدارس كاري مشكل است. و انتظار مي‌رود هر كشوري عناوين و فعاليت هاي يادگيري را مناسب با نيازهاي خود انتخاب نمايد (8).

سازماندهي و روش هاي آموزش بهداشت مدارس

ارتقاء بهداشت تاثير گذار در مدارس، بدون آموزش مناسب افراد درگير، دشوار خواهد بود. در سطح ملي، ما نيازمند برنامه هايي جهت ارتقاء آگاهي گيرندگان خدمت، ارائه كنندگان، سياستگذاران و برنامه ريزان هستيم. بايد مشخص كنيم به منظور ارتقاء بهداشت مدارس چه كساني، چه نوع آموزش نياز دارند و دوره هاي آموزشي براي مربيان و معلمين چگونه سازماندهي شود. برنامه آموزش بهداشت مدارس را به صورت هاي مختلف مي‌توان اجرا نمود، روش هاي متداول عبارتند از:

 

1) آموزش بهداشت با بهره گيري از فرصت ها و موفقيت هاي پيش آمده، توضيح در باره بيماري خاص يا حادثه زماني كه يكي از دانش آموزان مبتلا شده باشد.

2) گنجاندن مطالب بهداشتي، در كتب درسي يا در كتاب هاي دروس پايه هاي مختلف، مثلا مي‌توان بوسيله نسبت ها، ميزان ها، درصد و ساير مسايل رياضي بهداشت را به دانش آموزان بياموزند (8).

3) استفاده از كتاب هاي منبع، آموزش بهداشت براي دانش آموزان ومعلمين، كه مطالب اين كتاب ها راهنماي مناسبي براي ارائه اطلاعات و مجموعه فعاليت هاي مرتبط با بهداشت مدارس براي گروه هدف مي‌باشند (9).

4) آموزش دسته جمعي در كلاس

5) آموزش از طريق برگزاري بحث ها، كنفرانس ها و سمينارها

6) استفاده از وسايل كمك آموزشي مثل پمفلت، عكس، پوستر، فيلم و 000

7) آموزش هاي فردي و مشاوره براي حل مشكلات دانش آموزان

8) استفاده از روش آموزش همسالان، كه آموزش توسط دانش آموزان با استفاده از روش هاي مختلف مثل اجراي نمايش، ايفاي نقش و 000 انجام مي‌شود.

9) آموزش هاي عملي، اجرا براي آموختن

10) تشكيل نمايشگاه هاي گوناگون

11) گردش علمي

5 ـ  آموزش مهارت هاي زندگي

امروزه اين فلسفه پذيرفته شده است كه بهداشت مستقيما با اكتسابات آموزشي ارتباط مستقيم دارد. تحقيقات چه در كشورهاي در حال توسعه و چه پيشرفته نشان مي‌دهد كه مدارس آن كشورهايي كه برنامه مدون آموزش مهارت هايي را دارند از مسايل حاد بهداشتي كمتر رنج مي‌برند. ديدگاه جديد سازمان جهاني بهداشت اين است كه برنامه هاي بهداشت مدارس نقش اساسي و محوري براي تحقق بهداشت براي همه دارد.

سازمان جهاني بهداشت در سال 1993، در جهت پيشگيري اوليه و همچنين ارتقاي بهداشت روان، برنامه مدوني با عنوان " آموزش مهارت هاي زندگي" آماده نمود هدف از اجراي اين برنامه، افزايش توانايي هاي رواني ـ  اجتماعي كودكان و نوجوانان بود تا آن ها را قادر سازد كه با تقاضاها و كشمكش هاي زندگي روزانه بطور منطقي مقابله كنند (10) آموزش مهارت هاي زندگي توانايي هاي رواني اجتماعي فرد را كه در ارتقاي بهداشت و سلامت نقش مهمي دارد، بهبود مي‌بخشد. مناسب ترين شيوه براي ارتقاي توانايي هاي رواني اجتماعي كودكان و نوجوانان، مداخله از طريق آموزش مهارت هاي زندگي در محيط آموزشي حمايت كننده يعني مدرسه است. مدارس بايد به دانش آموزان، مهارت هاي زير را بياموزند:

 

1) مهارت هاي مربوط به امرار معاش مانند اينكه چگونه فرد مشغول كاري شود (11).

2) مهارت هاي مراقبت از خود مانند مصرف غذاهاي سالم، درست مسواك زدن و غيره

3) مهارت هايي كه براي پرداختن به موقعيت هاي پر خطر زندگي استفاده مي‌شوند مانند توانايي نه گفتن در مقابل فشار جمع استفاده از مواد مخدر.

به عبارت ديگر، مهارت هايي هستند كه براي افزايش توانايي هاي رواني ـ  اجتماعي افراد، آموزش داده مي‌شوند و فرد را قادر مي‌سازند كه بطور موثر با مقتضيات و كشمكش ها روبرو شود. و در نهايت از ايجاد رفتارهاي آسيب رسان به بهداشت و سلامت پيشگيري كند. با پذيرش اين تعريف از مهارت هاي زندگي كه: "مهارت هاي زندگي عبارتست از توانايي هاي تطابق و رفتار مثبت كه افراد را قادر مي‌سازد به شكل موثري با نيازها و مشكلات زندگي برخورد نمايد" 0 در اين صورت مي‌توان گفت مهارت هاي زندگي بي‌شمارند و با توجه به موقعيت و فرهنگ مي‌تواند بسيار متفاوت باشد. ولي براي اجراي برنامه ها در آموزش و پرورش كشور ميتوان مهارت هاي اصلي و اساسي زير را در برنامه ارتقاي سلامت كودكان و نوجوانان اجرا كرد:

 

?        توانايي تصميم گيري

?        توانايي حل مشكل

?        توانايي تفكر خلاق

?        توانايي تفكر نقادانه

?        توانايي برقراري ارتباط موثر

?        توانايي برقراري ارتباط بين فردي

?        توانايي آگاهي از خود

?        توانايي همدلي و همدردي با ديگران

?        برخورد مناسب با هيجان ها

?        برخورد مناسب با فشارهاي عصبي

آموزش مهارت هاي زندگي به دو صورت زير قابل اجرا است ؟

1) آموزش مهارت هاي زندگي كه با هدف ارتقاي سلامت روان و ايجاد رفتارها و تعاملات سالم صورت مي‌گيرد.

2) آموزش مهارت هاي اختصاصي و ويژه با هدف پيشگيري از يك آسيب مشخص.

در هر دو صورت فوق، پايه مطالبي كه در آموزش مهارت هاي زندگي به كار برده مي‌شود اطلاعاتي است كه از نحوه يادگيري كودكان و نوجوانان از طريق مشاهده رفتار ديگران و پيامدهاي آن بدست مي‌آيد و در واقع مبتني بر نظريه يادگيري اجتماعي  (Social Learning Theory) (بندورا Bendora 1977) مي‌باشد. در نظريه يادگيري بندورا، يادگيري فرايند فعال و مبتني بر تجربه است و به همين جهت كودكان در جريان يادگيري و آموزش، فعالانه به امر يادگيري مهارت زندگي مي‌پردازند. بنابراين در اين آموزش از روش هاي زير كه شركت فعال دانش آموزان در امر آموزش را تسهيل مي‌كند، استفاده مي‌شود:

ـ  تشكيل گروه هاي كوچك يا گروه هاي زوجي

ـ  بارش افكار                 ـ  ايفاي نقش                 ـ  مباحثه

بنابراين آموزش مهارت هاي زندگي، آموزشي فعال و مبتني بر تجربه است. در يادگيري غير فعال، معلم فقط انتقال دهنده اطلاعات به دانش آموز است و دانش آموز فقط گيرنده اطلاعات مي‌باشد در حالي كه در آموزش مهارت هاي زندگي، معلم و شاگرد در يك فرايند پويايي يادگيري شركت مي‌كنند.

در يك پژوهش كشوري براي تدوين برنامه جامع بهداشتي براي دانش آموزان كشور انجام شد (رمضانخاني، 1378)، تعداد 122 عنوان مهارت هاي بهداشتي براي زندگي (مولفه هاي برنامه درسي از دوره پيش دبستاني تاپايان متوسطه) تعيين و چگونگي آموزش اين مهارت ها در پايه هاي مختلف تحصيلي سراسر كشور به تفكيك مناطق روستايي و شهري، استان هاي كشور بررسي شد. نتايج به دست آمده نشان مي‌دهد كه:

ـ  در كل كشور از 29000 نفر جامعه آماري نمونه (دانش آموزان مراكز پيش دانشگاهي) در باره مناسب بودن مطالب مرتبط با مهارت هاي زندگي موجود در كتب درسي دبيرستان اظهار نمودند 03/6 درصد مطالب را كامل 20/23 درصد در حد متوسط 85/36 درصد خيلي كم و 92/23 درصد كاملا نامناسب اعلام نمودند دوره راهنمايي و ابتدايي نيز وضعيت مشابه داشته است (12).

اهداف برنامه آموزش مهارت هاي زندگي، براساس ارزيابي ها و بررسي نيازها تعيين مي‌شود براي آموزش مهارت هاي زندگي از آمارهاي موجود در زمينه شيوع و بروز مشكلات بهداشتي ـ  اجتماعي مربوط به رفتار سالم و سلامت رواني استفاده مي‌شود. بنظر مي‌رسد كسب اطلاعات در زمينه موارد زير گام اساسي در آموزش مهارت زندگي براي نوجوانان دانش آموز باشد.

 

?        نوع و ميزان مصرف مواد مخدر و سوء مصرف داروها در بين نوجوانان

?        شيوع HIV/AIDS

?        رفتارهاي جنسي و بهداشت باروري

?        ميزان خودكشي نوجوانان و علل آن ها

?        ميزان بروز اختلالات روان پزشكي و مشكلات رواني اجتماعي دوران كودكي

?        ميزان خشونت در مدارس

6 ـ  ارتقاء بهداشت مدارس

 

ما انتظار داريم مدارس مكان يادگيري باشد. ما انتظار داريم سرمايه گذاري ها براي آموزش افراد، جوامع و ملت ها ثمربخش باشد براي مشاركت در توسعه اجتماعي و اقتصادي افزايش سودمندي و كيفيت بهتر زندگي براي همه مدارس جايگاه ويژه اي هستند. در حال حاضر در بسياري از نقاط جهان برخي مدارس موجب پيشرفت هاي عمده اي هستند، اما اگر همه مدارس بتوانند براي ارتقاء سلامتي جوانان همانند ارتقاء آموزش آن ها تلاش كنند موفق تر خواهند بود (13). ارتقاء بهداشت هر آموزش و كار بهداشتي كه در مدرسه رخ مي‌دهد را در بر مي‌گيرد.

مدارس مروج بهداشت (Health Promoting School) بايد تمام موارد زير را به يكديگر مرتبط كند

 

?        خدمات بهداشتي در يك مدرسه

?        سياست و مديريت مدرسه در ارتباط با بهداشت

?        نظافت و تميزي مدرسه

?        آموزش و فراگيري مدرسه

?        فعاليت هايي كه براي گسترش بهداشت از مدرسه به جامعه انجام مي‌گيرد.

تعريف ارتقاء بهداشت مدرسه

ارتقاء بهداشت مدرسه شامل تمام ابزاري است كه يك مدرسه بكار مي‌گيرد تا بهداشتي شود بهداشت را به آنهايي كه در آن جا حضور دارند و كار مي‌كنند و به خانواده ها و جوامع خود گسترش دهد (14).

 

ارتقاء موثر بهداشت مدارس غالبا در پنج جزء به شرح زير بيان مي‌شود

1) محيط ايمن و بهداشتي در مدرسه

2) عادات صحيح تغذيه

3) خدمات مطلوب بهداشتي در داخل و براي مدرسه

4) آموزش موثر بهداشت براي كودكان و معلمان

5) عملكرد مشترك بهداشتي بين مدرسه و جامعه

راههاي ارتقاء بهداشت از طريق مدارس

1) توسط فراهم آوردن آموزش موثر بهداشت، آموزش بهداشت سنگ بناي ارتقاء بهداشت است.

2) توسط تامين محيطي بهداشتي براي جامعه مدرسه خود.

3) توسط فراهم آوردن موثرترين خدمات بهداشتي ممكن براي جامعه مدرسه.

ايجاد و گسترش مدارس مروج بهداشت

براي تبديل همه مدارس به مدارس مروج بهداشت، انواع فعاليت هاي حمايت كننده بوسيله سازمان ها در سطوح مختلف ضرورت دارد. هيچ سازمان يا بخشي به تنهايي نمي‌تواند اين نيازها را تامين كند (15) و براي اين منظور بايد گام هاي زير را برداريم:

1) سرمايه گذاري تحصيلات آموزشگاهي بايد گسترش يابد. آموزش يك حق اساسي انسان است بنابراين هر كشور داوطلب اين برنامه بايد آموزش همه گروه هاي سني در مدارس را فراهم كند. و نيازهاي توسعه اي را تامين نمايد و كودكان معلول جسمي و ذهني نيز از يك زندگي مطلوب بايد برخوردار شوند و شرايطي بايد فراهم شود كه منزلت و اعتماد به نفس آن ها تقويت شود و مشاركت فعال آن ها در جامعه تسهيل گردد.

2) مشاركت كامل دختران در آموزش بايد توسعه يابد.

3) هر مدرسه بايد محيط آموزشي سالم براي دانش آموزان و محيط كاري سالم براي كاركنان فراهم نمايد. محيط مدرسه بايد: آب سالم و امكانات بهداشتي را فراهم كند و در برابر بيماري هاي عفوني محافظت نمايد، در مقابل تبعيض، آزار و اذيت و خشونت حفاظت كند واز مصرف توتون و مواد مخدر امتناع نمايد.

4) هر مدرسه بايد كودكان و نوجوانان همه سطوح تحصيلي را در فرا گرفتن مهارت هاي زندگي قادر سازد.

5) هر مدرسه بايد عنوان دروازه ورودي براي ارتقاء بهداشت و پايگاهي براي مداخله بهداشت بطور موثر فعاليت نمايد. مدارس بايد در زماني كه امكان پذير است پيشگيري كنند وقتي موثرند درمان كنند ودر مواقع لازم مشكلات شايع بهداشتي كودكان و كاركنان را ارجاع دهند. مدارس بايد غذاي سالم و مغذي تهيه كنند و با كمبود ريزمغذي ها مبارزه كنند از بيماري ها پيشگيري نموده و رشد و تكامل دانش آموزان را بهبود دهند. براي كاهش مصرف دخانيات، مواد مخدر، داروهاي غير مجاز و رفتارهاي مخاطره آميز برنامه پيشگيري تدوين نمايند. همچنين تا حد امكان بيماري هاي انگلي، پوست، دستگاه تنفسي، بيماري هاي عفوني، مشكلات بينايي، شنوايي، دهان و دندان ورواني را تشخيص داده و براي درمان مناسب ارجاع دهند.

6) جهت افزايش توانمندي معلمين و كاركنان مدارس اقدام شود: تامين منابع براي آموزش، توانا كردن معلمين، كاركنان مدرسه و مديران براي اداره كردن نيازهاي بهداشتي و آموزشي دانش آموزان لازم است. همچنين فراهم ساختن فرصت ها و امكانات جهت آن ها براي بهبود سلامت خودشان ضروري است.

7) شناسايي، تخصيص و هماهنگي و همكاري بخش هاي مختلف: تقويت همكاري فعال بين وزارتخانه هاي آموزش و پرورش و بهداشت و ساير وزارتخانه ها و سازمان ها و تعيين كردن خطوط شفاف مسئوليت و پاسخگويي براي برنامه هاي جامع مدارس بايد صورت گيرد.

8) براي تقويت بهداشت و آموزش بايد جامعه و مدرسه همكاري كنند: حمايت و تقويت توسط جامعه براي توسعه مدرسه و همكاري سه جانبه بين خانواده و مدرسه و جامعه براي بهبود سلامت كودكان و خانواده ها همچنين مشاركت فعال مدرسه و دانش آموزان در برنامه ها براي ترويج بهداشت و توسعه كل جامعه نقش مهمي را ايفا مي‌كند.

9) براي انجام مطمئن  و نتيجه مطلوب، برنامه هاي بهداشت مدارس بايد خوب طراحي، پايش و ارزشيابي شود.

7 ـ تغذيه در مدارس

تغذيه مناسب يكي از اساسي ترين پايه هاي سلامتي مي‌باشد تغذيه مناسب به عنوان يكي از محورهاي مهم بهداشتي مدرسه مورد توجه بوده است. ارائه رژيم غذايي مناسب به كودكان، نگهداري و توزيع مطلوب همچنين كنترل محل نگهداري و توزيع مواد غذايي در مدرسه بسيار مهم است در برخي مدارس محل هايي براي فروش و عرضه مواد غذايي به دانش آموزان ايجاد شده است كه براي كنترل نوع مواد غذايي عرضه شده و بهداشتي بودن آن فرصت بسيار مناسبي است. هر چند فروشندگان دوره گرد در اطراف مدرسه نيز از نكات اساسي در بهداشت تغذيه دانش آموزان مي‌باشد در راستاي بهبود تغذيه دانش آموزان مدرسه مي‌تواند اقدامات زير را انجام دهد:

1) آموزش بهداشت تغذيه: مدرسه بر حسب سن و جنس دانش آموزان مي‌تواند در باره تقسيم بندي مواد غذايي، نقش مواد مغذي در بدن، نقش تغذيه و رشد و يادگيري، نحوه تهيه، نگهداري، طبخ و مصرف مواد غذايي، مشكلات تغذيه اي دانش آموزان و بهداشت مراكز تهيه و توزيع مواد غذايي آگاهي هاي ارزنده اي ارائه كند.

2) تشويق دانش آموزان به خوردن غذا در زمان هاي مناسب (وعده و ميان وعده ها)

3) كنترل مواد غذايي كه دانش آموزان با خود به مدرسه مي‌آورند ومداخله و مذاكره با والدين براي بهبود آن ها.

4) نظارت بر مواد غذايي كه در مدرسه توزيع مي‌شود، همچنين همكاري با مراكز بهداشتي درماني منطقه براي كنترل عرضه مواد غذايي اطراف مدرسه

5) نظارت و هدايت افراديكه با مواد غذايي سروكار دارند براي معاينات پزشكي ـ  بهداشتي.

6) تشويق و ترغيب دانش آموزان براي خريد از محل هاي مجاز و بهداشتي عرضه كننده مواد غذايي.

7) آموزش و نظارت بر رعايت بهداشت فردي كودكان به ويژه قبل و بعد از صرف غذا.

8) معاينات و آزمون ها براي تشخيص برخي اختلالات تغذيه اي دانش آموزان و ارجاع آن ها براي درمان.

9) همكاري و ترغيب دانش آموزان و خانواده آن ها به كاشت و مصرف ميوه و سبزي هاي داراي برگ سبز تيره در باغچه هاي خانه و مزارع.

10) مشاركت در اجراي برنامه هاي كشوري يا منطقه اي تغذيه دانش آموزان مثل آهن ياري دختران دانش آموز.

11) انتقال پيام هاي مربوط به تغذيه صحيح و غذاي سالم به خانواده ها و جامعه از طريق دانش آموزان و كاركنان مدرسه.

12) آموزش و سازماندهي دانش آموزان براي انجام كارهاي سازمان يافته جهت بهبود تغذيه دانش آموزان و خانواده ها.

بديهي است بايد زمان احداث ساختمان مدرسه محل مناسبي براي بوفه يا ناهار خوري در نظر بگيرند و تمام اقدامات لازم براي بهداشتي كردن آن از كارگر و مصالح، ساخت و ساز و تجهيز وسايل مورد نياز صورت بگيرد. همچنين لازم است در زمان هاي مقتضي نسبت به تعمير و بهبود شرايط بوفه و ناهارخوري اقدام شود.

8 ـ ايمني و بهداشت محيط مدارس

كنترل محيط، بهسازي آن و ايجاد شرايط مناسب در محيط مهمترين عاملي است كه سلامت دانش آموزان را تضمين مي‌كند. ايجاد محيط بهداشتي مناسب و آموزش استفاده صحيح و نگهداري از فضاها و تسهيلات در اختيار دو اصل اساسي در حفظ  و بهبود محيط بهداشتي مدارس هستند. تعيين معيارهاي ساخت و ساز و مديريت بهره برداري و بهسازي مي‌تواند مشكلات موجود را مرتفع سازد. براساس گزارش منتشره از سوي دفتر بهداشت مدارس وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، در سال تحصيلي 78ـ1377 از كل 05/107 مدرسه موجود در كشور كه تحت پوشش خدمات بهداشت مدارس قرار گرفته اند نشان مي‌دهد كه:

 

?        81/77 درصد از مدارس بازديد شده از آب آشاميدني سالم برخوردار بوده اند كه شهرستان سبزوار با 6/45 درصد كمترين و گناباد 8/97 درصد بيشترين درصد مدارس داراي آب آشاميدني سالم را داشتند.

?        6/66 درصد از مدارس بازديد شده كشور داراي سيستم دفع بهداشتي فاضلاب بودند كه كمترين ميزان مربوط به سبزوار (1/22 درصد) و سمنان با 3/99 درصد بهترين وضعيت را دارد.

?        از كل 252140 مستراح بازديد شده، 2/27 درصد نيازمند بهسازي بودند.

?        5/4 درصد از كل مدارس بازديد شده داراي بوفه بهداشتي بودند.

چنانكه ملاحظه مي‌شود بسياري از مدارس به علت قديمي بودن و يا استيجاري بودن اغلب با ساختمان هاي غيربهداشتي مشكلات فراواني را بوجود مي‌آورند كه نداشتن معيارهاي مشخص براي امكانات و تسهيلات بهداشتي و فضاها و تجهيزات بر اين مشكلات مي‌افزود. از سال 1377 با تشكيل كميته هاي هماهنگي بهداشت محيط و مواد غذايي مدرسه كه با مشاركت ادارات و بخش هاي ذيربط از وزارت بهداشت و آموزش و پرورش كه در دفتر بهداشت مدارس شكل گرفت تحولي، در روند رويكرد بهداشت محيط رخ داد.

آيين نامه بهداشت محيط مدرسه مشتمل بر 33 ماده و 11 تبصره پس از تدوين مورد بازبيني قرار گرفت و پس از بررسي نهايي توسط كارشناسان بهداشت محيط و بهداشت مدارس كشور براي امضاء وزراي وقت دو وزارتخانه ارائه گرديد كه به علت تعهدات مالي براي اجرا، آيين نامه مسكوت ماند هرچند اين آيين نامه براي اجرا ابلاغ نشده است ولي به لحاظ  پشتوانه علمي و تجربي آيين نامه و تلاش گروه هاي مختلف تخصصي به عنوان معيارهاي بهداشت محيط به برخي از مواد آن اشاره مي‌كنيم:

برخي معيارهاي بهداشت محيط مدارس

ماده 1

محلي كه براي احداث مدرسه در نظر گرفته مي‌شود: بايد ضمن نزديك بودن به مسير وسايط نقليه عمومي (از كارخانه ها، خطوط راه آهن، بزرگراه ها، بيمارستان ها، خطوط برق فشار قوي، فرودگاه، گورستان، كشتارگاه، دامداري، مرغداري، باغ خانه، محل انباشتن زباله و كود، مراكز پر سر و صدا و پر رفت و آمد و مراكزي كه به نحوي ممكن است ايجاد مزاحمت، دود، گرد و غبار و سر و صدا نمايد) دور باشد. مدرسه بايد حداقل 500 متر با مراكز و محل هاي مذكور و مزاحم فاصله داشته باشد.

 

ماده 3

لازم است نقشه ساختماني مدارس از نظر معيارهاي بهداشتي براساس استانداردهاي موجود در آيين نامه طراحي فضاها مربوط به سازمان نوسازي مدارس و واحد بهداشت محيط و حرفه اي در مقاطع مختلف در نظر گرفته شود.

 

مواد 4 تا 7

 معيارهاي ديوار كلاس ها، كف كلاس ها، سقف كلاس ها ومحل نصب تابلو را مشخص مي‌كند.

 

ماده 8

براي هر دانش آموز در كلاس حداقل بايد 3/1 متر مربع سطح در نظر گرفته شود. بطور كلي فضاي لازم براي هر دانش آموز بايد حداقل 90/3 متر مكعب باشد و حداقل ارتفاع اطاق ها از سه متر كمتر نباشد. حداكثر ابعاد قابل قبول براي هر كلاس درس 8 متر طول و 7 متر عرض مي‌باشد.

 

مواد 9 تا 15

حاوي معيارهاي مربوط به ضوابط ارگونومي، پله ها، پنجره ها و بالكن مي‌باشد.

 

ماده 16

در مدارس شبانه روزي، مساحت اطاق خواب بايد مطابق استانداردهاي طراحي فضاها و بهداشت محيط و حرفه اي براي هر اطاق خواب حدود 30 متر مربع با 4 تخت دو طبقه به ظرفيت 8 نفر باشد و به ازاء هر نفر اضافي 75/3 متر مربع در نظر گرفته شود.

ماده 19

نحوه دفع فاضلاب ها بايستي براساس استانداردهاي موجود از نظر بهداشتي طراحي و اجرا شود:

تبصره 1

تعداد توالت ها در هر مدرسه به ازاء هر 45 نفر حداقل يك چشمه توالت و به ازاء هر 60 نفر يك دستشويي منظور شود. بطور خلاصه با توجه به مشكلات، شرايط، وضعيت بهداشت محيط مدارس، مدرسه مي‌تواند اقدامات زير را جهت بهبود بهداشت محيط و ايمني مدارس انجام دهد:

1) شيوه نگهداري از ساختمان و تاسيسات بهداشتي را به دانش آموزان بياموزد.

2) دانش آموزان را به حفظ  و نگهداري و استفاده بهينه از امكانات، ترغيب كند.

3) شيوه استفاده صحيح از امكانات را بطور عملي بياموزد.

4) حتي‌الامكان براي بهسازي و تعميرات از مشاركت دانش آموزان و والدين آنها بهره ببرد.

5) برنامه ريزي براي استفاده از امكانات با مشاركت دانش آموزان.

6) سازماندهي و استفاده از توان دانش آموزان در كنترل بهداشت محيط مدرسه.

7) اقدام به موقع براي تعمير و مرمت امكانات نيازمند.

8) زيباسازي ديوارها و ساختمان مدرسه از جمله رنگ آميزي يا كاشتن درخت و گل در حياط مدرسه.

9) باز ديد و ثبت وضعيت قسمت هاي مختلف ساختمان.

10) بالا بردن سطح آگاهي هاي دانش آموزان در زمينه بهداشت محيط مدرسه.

9 ـ پيشگيري از حوادث دانش آموزان

حادثه، واقعه اي است برنامه ريزي نشده كه در اثر خطاي انسان يا وجود شرايط غيرايمن در محيط بوجود مي‌آيد.

اهميت حوادث در دانش آموزان

حوادث از سه بعد انساني، اجتماعي و اقتصادي داراي اهميت است بروز حادثه از جنبه انساني بدليل ايجاد درد و رنج و فرد بوجود آورنده حادثه به لحاظ  احساس گناه و تقصير آرامش روحي و آسايش جسمي خود را از دست مي‌دهند و از لحاظ  اقتصادي ضرر و زيان مالي براي درمان و جبران توان از دست داده متحمل مي‌شود. و در صورت شدت حادثه و مرگ يا معلوليت خانواده فرد و جامعه آزردگي هاي روحي و زيان هاي اقتصادي قابل ملاحظه را بايد تحمل كند. همچنين تحقيقات نشان مي‌دهد كه در سنين 5 تا 14 سالگي بعد از عفونت هاي تنفسي بيشترين علت بستري شدن در بيمارستان ها را حوادث دارد.

حوادث شايع در دانش آموزان از نظر محل وقوع مي‌توان به سه دسته تقسيم كرد (16)

1) حوادث محيط مدرسه

طبق آمارهاي منتشره بيشترين حوادث اتفاق افتاده نزد كودكان دانش آموز آمريكايي در ارتباط با محيط مدرسه بوده است كه معمولا زمين بازي، صحنه بيشترين حوادث آموزشگاهي است (17).

ميزان بروز حوادث در محيط مدرسه به عواملي از جمله وجود ايمني در مدارس و چگونگي نظارت مسئولين مدرسه به بازي دانش آموزان و آموزش محافظت از سلامت خود و اجتناب از كارهاي خطرآفرين و ورزيدگي و آمادگي بدن بستگي دارد.

2) حوادث بين راه مدرسه

يكي از علل شايع حوادث براي دانش آموزان مربوط به وسايل نقليه موتوري و ناشي از رفت و آمد در جاده و خيابان به ويژه راه مدرسه است. اين حوادث گاهي به علت بي توجهي رانندگان و در برخي موارد نيز به علت بي توجهي دانش آموزان است و در بعضي مواقع نيز دانش آموز نوجوان سلامت سايرين را به خطر مي‌اندازند. بنحوي كه مخاطرات و حوادث ناشي از موتورسيكلت و دوچرخه در ميان دانش آموزان نسبتا زياد است.

آشنا ساختن كودكان و نوجوانان با نحوه صحيح عبور از خيابان، علائم و رعايت مقررات از اينگونه حوادث پيشگيري مي‌كند. آموزش مهارت جلوگيري از حوادث خيابان و جاده اي و پيشگيري از حوادث ناشي از رانندگي و وسايط نقليه و استفاده از كمربند ايمني و كلاه ايمني از وظايف مدرسه مي‌باشد والدين و مدرسه بايد ايمن ترين مسير رفت و آمد دانش آموز به مدرسه را بياموزد و خطرات احتمالي در اين مسير را آموزش دهد. لازم به ذكر است كه اين خطرها دانش آموزان روستايي را نيز تهديد مي‌نمايد آگاهي دادن و نظارت بر انتخاب و تردد اتومبيل هاي ويژه مدارس و اردوهاي دانش آموزي بروز حوادث را كاهش مي‌دهد.

3) حوادث در محيط خانه

طبق گزارش آماري دانشگاه هاي علوم پزشكي سراسر كشور و براساس تجزيه و تحليل اين اطلاعات در سال 1380، تعداد مصدومين حوادث خانگي 169139 نفر و ميزان مصدومين 4 در هزار نفر است كه از اين رقم تعداد1065 مورد فوت ناشي از حوادث خانگي وجود داشته است و مي‌توان گفت ميزان مرگ و مير حوادث خانگي 2 در يك صد هزار نفر و ميزان كشندگي آن 6/0 درصد است.

سه علت عمده حوادث خانگي به ترتيب اولويت عبارتند از

سوختگي به علت تماس با مايعات داغ (5/41 درصد)، بريدگي بر اثر تماس با اجسام تيز (5/30 درصد) و شكستگي به علت زمين خوردن 2/7 درصد بوده است.

وقوع مرگ و مير ناشي از حوادث خانگي در سنين كودكي و جواني موجب مي‌شود كه شاخص سال هاي از دست رفته زندگي رقم بالايي را به خود اختصاص دهد.

با آموزش دانش آموزان توسط والدين و برنامه هاي مدرسه جهت پيشگيري از بروز حوادث و سوانح سوختگي تعداد موارد اين قبيل از حوادث را به نحو بارز مي‌توان كاهش داد.

نقش و وظايف مدرسه در پيشگيري از حوادث

بطور كلي براي حفاظت از كودكان و نوجوانان در برابر حوادث مختلف، عوامل زير بايد مورد توجه و عمل قرار گيرد:

 

1) آموزش براي پيشگيري و حفاظت كودكان و نوجوانان

مدارس با بهره گيري از مشاركت سازمان ها، نهادها و مردم در زمينه تامين سلامت كودكان، پيشگيري و كنترل حوادث يكي از نهادهاي موثر به شمار مي‌آيند. مدارس با آموزش و پرورش با توجه به راههاي پيشگيري از حوادث براي ارتقاء بر بهداشت و سلامت مدارس و دانش آموزان بايد وارد عمل شوند. آموزش اصول ايمني و ارائه كمك هاي اوليه هنگام وقوع حادثه به دانش آموزان و والدين با روش هاي مناسب و با استفاده از ابزار گوناگون از وظايف اساسي مدرسه مي‌باشد.

 

2) ايجاد فرهنگ ايمني

آموزش براي ايجاد نگرش مطلوب و باور به انجام رفتارهاي مناسب براي پيشگيري از حوادث و انجام رفتارها از امور مهم در مدارس تلقي مي‌شود. ايجاد فرهنگ ايمني در خانه، مدرسه و جامعه بايد بوسيله آموزش هاي لازم پشتيباني شود.

 

3) رعايت قوانين و مقررات ايمني

رعايت مقررات بهداشتي و ايمني در طراحي و احداث ساختمان ها، تهيه وسايل و تجهيزات ايمن و ايجاد محيط سالم همچنين گزينش افراد شايسته براي احراز تصدي مشاغلي (مثل رانندگي) كه با سلامت كودكان و نوجوانان مربوط است. رعايت استانداردها و نظارت بر استفاده و نگهداري تاسيسات و تجهيزات و فراهم آوردن كمك هاي اوليه امدادي در هنگام بروز حادثه از اصول اساسي پيشگيري حوادث و كاهش زيان هاي احتمالي است.

10 ـ خدمات بهداشتي درماني لازم در مدارس

يكي از وظايف اساسي مدارس، برنامه ريزي و انجام فعاليت هايي براي مراقبت بهداشتي دانش آموزان است. در اين راستا به منظور تعيين وضعيت سلامت دانش آموز اقداماتي صورت گرفته و از سلامت آنها محافظت مي‌گردد.

اهم فعاليت ها  

1) ارزيابي سلامت دانش آموزان و تشكيل پرونده بهداشتي براي دانش آموز : سنجش سلامت كودكان پيش از آغاز تحصيل با انجام معاينه صورت مي‌گيرد. اخيرا شناسنامه سلامت دانش آموز به عنوان سند ملي به تاييد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و وزارت آموزش و پرورش رسيده است. براساس مفاد شناسنامه مذكور كليه دانش آموزان پنج پايه ابتدايي، دانش آموزان پايه اول راهنمايي و دانش آموزان پايه هاي اول و سوم متوسطه در هر سال تحصيلي نياز به انجام غربالگري و مراقبت هاي مقدماتي خواهند داشت كه براي كشف تعدادي از اختلالات عمده و مهم سلامت كه آموزش و تحرك بدني ايشان نيز تاثير مي‌گذارند انجام مي‌گيرد شناسنامه سلامت دانش آموز براي گروه سني 6 تا 18 سال در مقاطع تحصيلي ابتدايي، راهنمايي و متوسط تهيه و تنظيم شده است. شامل موارد زير مي‌باشد:

?        مشخصات عمومي و سوابق پزشكي

?        ارزيابي مقدماتي دوره ابتدايي، راهنمايي و متوسطه

?        وضعيت ايمن سازي

?        نمودارهاي تغييرات قد به سن و وزن به قد دختران و پسران

?        آزمون هاي ورزشي مرتبط با سلامتي و سوالات مربوط به آزمون هاي مذكور

?        معاينات عمومي پزشكي

?        نتايج معاينات پزشك عمومي و متخصص براي پايه هاي تحصيلي (اول و سوم ابتدايي)

?        نتايج معاينات پزشك عمومي و متخصص براي پايه هاي تحصيلي اول راهنمايي و اول متوسطه

?        اختلالات  /  بيماري هاي تشخيص داده شده در طول سال هاي تحصيلي

?        پيگيري ارجاعات و توصيه ها

2) پيشگيري و كنترل بيماري ها، انجام واكسيناسيون : شناخت موارد بيماري و اجازه بازگشت و حضور مجدد در كلاس درس در زمان مناسب براي دانش آموزاني كه به بيماري هاي واگيردار مبتلا مي‌شوند. يكي از اقدامات اساسي براي پيشگيري از ابتلاء نوجوانان به دو بيماري ديفتري و كزاز انجام واكسيناسيون توام براي دانش آموزان اول دبيرستان (16ـ14 سال) مي‌باشد.

3) انجام معاينات بهداشتي متناوب : با هدف بيماريابي نسبت به تشخيص دانش آموزاني كه مبتلا به عوارض پنهان و يا بيماري هاي مزمن هستند.

4) مراقبت از كودكان نيازمند مراقبت هاي ويژه.

5) ارائه كمك هاي اوليه به دانش آموزان آسيب ديده : و اقدامات فوري براي رساندن كمك هاي اوليه به مصدوم يا مصدوم به پزشك.

11 ـ نقش و اهميت مشاركت دانش آموزان، اولياء آن ها و كاركنان مدارس در خدمات بهداشت مدارس

سياست هاي بهداشتي در مدرسه بايد علاوه بر پيشگيري از بيماري، بهداشت محيط و ايمني، بهداشت رواني و عاطفي را نيز منعكس كند.

 

?        اولين هدف ارائه خدمات بهداشتي پيشگيري از بيماري و رنج ناشي از آن ها است.

?        دومين هدف، كشف هرچه سريعتر مشكلات و اقدام در بر طرف كردن آنها است.

?        سومين هدف رسيدگي به مشكلات طولاني مدت است كه بايد طوري كنترل و مهار شوند كه وخيم تر نشوند. كاركنان بهداشتي به تنهايي نمي‌توانند اين اهداف را تامين نمايند. و دستيابي به اين اهداف فقط با همكاري مدرسه و جامعه برآورده مي‌شود.

 

خدمات بهداشتي نوعي مشاركت است كه كاركنان بهداشتي، اعضاي مدرسه و جامعه را درگير مي‌كند و بر پايه پيشگيري از بيماري ها در سه سطح زير عمل مي‌كند :

 

1) مانع از وقوع بيماري ها مي‌شود (محيط، تغذيه، ايمن سازي، ايمني، توسعه مهارت هاي زندگي)

2) مشكلات را شناسايي كرده و سريعا وارد عمل مي‌شود (كنترل سلامتي و اقدامات مورد نياز آن، شناسايي كودكان با مشكلات احساسي و ذهني وكمك به آن ها، اقدام عملي سريع در موارد بيماري، كمك هاي اوليه)

3) مديريت مسايل بهداشتي كه با سادگي رفع نمي‌شوند : كاركنان بهداشتي بايد فعاليت هاي خود را با دقت برنامه ريزي كنند زيرا مهارت هاي آن ها مهم و وقت كمي دارند آن ها مي‌توانند دانش و مهارت هاي خود را به معلمان و والدين بچه ها در مدرسه منتقل سازند و ايشان پس از آن قادر خواهند بود در ارائه خدمات آن ها را ياري دهند.كارشناس بهداشت محل فردي مطلع و كليدي براي مدرسه و خانواده دانش آموزان است تمام افراد مدرسه خصوصا كودكان سهم بزرگي در تامين خدمات بهداشتي دارند و بچه ها اغلب بهترين افراد قابل دسترس براي كمك به ديگران هستند. بنابراين سازماندهي و ايجاد تشكل هاي ارتقاء دهنده بهداشت مدارس و سلامت دانش آموزان و جامعه با مشاركت دانش آموزان، كاركنان مدارس و خانواده ها تلاشي سنجيده در راستاي ارتقاء توسعه جامعه خواهد بود.

12 ـ شاخص هاي بهداشت مدارس

مهمترين ابزار پايش و نظارت بر پيشرفت و نتايج برنامه ها و از طرف ديگر يكي از اصلي ترين ابزار برنامه ريزي علمي اطلاعات و شاخص هاي آن برنامه است. قبل از پرداختن به شاخص هاي بهداشت مدارس توجه به نكات زير ضروري است:

 

1) مدارس تحت پوشش داراي پرونده بهداشتي هستند و در طول سال توسط كارمند بهداشت بررسي مي‌شوند.

2) دانش آموز تحت پوشش خدمات بهداشت مدارس به مجموع دانش آموزاني گفته مي‌شود كه در مدارس تحت پوشش تحصيل مي‌كنند.

شاخص هاي عمده بهداشت مدارس كشور عبارتند از

 

1) ميزان مدارس در پوشش بهداشت مدارس

2) ميزان دانش آموزان در پوشش خدمات بهداشت مدارس

    

 

3) ميزان دانش آموزاني كه معاينه شده اند.

 

4) ميزان بروز حادثه در دانش آموزان

5) ميزان دانش آموزان حادثه ديده بر حسب شدت حادثه.

 

 

6) تعداد دانش آموزان برخوردار از تسهيلات بهداشتي كافي در مدارس

13 ـ  كليات ارزشيابي و پژوهش در بهداشت مدارس

چندين تعريف براي ارزشيابي وجود دارد. اين تعاريف از نظر ميزان انتزاع با هم تفاوت دارند و غالبا منعكس كننده گرايش هاي اشخاص هستند كه آن ها را تدوين كرده اند.

در كلي ترين سطح ارزشيابي "سنجش شايستگــــي" تعريف شده است (پابهام 1975) تعريف گوياتـر از "بيباي 1967 " است. به نظر او ارزشيابي فرايند جمع آوري و تفسير نظامدار شواهدي است كه در نهايت به قضاوت ارزشي با چشمداشت به اقدامي معين بيانجامد.

تعريف ارزشيابي برنامه

ارزشيابي برنامه، به معني تحقيق پويا در مورد ويژگي ها و مزيت هاي برنامه است. هدف از ارزشيابي برنامه فراهم آوردن اطلاعات مربوط به اثر بخشي (Effectiveness) پروژه ها، كارآيي (Efficiency) و كيفيت مراقبت هاي بهداشتي است به كمك ارزشيابي مي‌توان ساختار، فعاليت ها و سازماندهي برنامه را تجزيه و تحليل كرد و محيط سياسي و اجتماعي حاكم بر آن را مورد بررسي قرار داد. همچنين با بهره گيري از ارزشيابي مي‌توان امكان دستيابي به اهداف و مقاصد و ميزان اهميت و هزينه بري آن ها را بررسي كرد (19).

تعريف پژوهش

پژوهش عبارتست از جمع آوري منظم داده ها، تجزيه و تحليل آن ها وتفسير نتايج به منظور دست يافتن به پاسخ يك سوال يا حل يك مشكل (20).

اگرچه ارزشيابي با پژوهش وجوه مشترك دارد اما با آن تفاوت دارد. در پژوهش محقق بدنبال كشف موضوع و مسئله يا مشكل و يا كشف قاعده و فرمول و يا اصولا معرفتي نو مي‌باشد. در صورتي كه ارزشيابي آگاهانه به منظور ارائه رهنمودهايي است كه منجربه تصميم و عمل و چشمداشت به اقدامي معين گردد.

پژوهش در حوزه هاي مختلف، اهداف متفاوتي دارد. منظور از تحقيق در بهداشت مدارس، تحقيق مراحل عملي و كاربردي در فرايندي است كه به خلق برنامه هاي موثر بهداشت مدارس منجر مي‌شود و در پژوهش مدارس بر پرسش هايي تاكيد دارد كه پاسخ آن ها مي‌تواند به عنوان راهنما براي افراد، گروه ها و مسئولين و نهادهاي درگير برنامه هاي بهداشت مدارس محسوب گردند. چنانچه قرار باشد پژوهش در بهداشت مدارس بتواند در هدايت اقدامات اجرايي و ايجاد برنامه هاي موثر بهداشت مدارس موفق باشد، بايد پرسش هاي مرتبط با هم به شرح زير هدف قرار گيرد :

 

1) كدام شاخص ها را مي‌توان در طراحي و اجرا و پايش برنامه هاي بهداشت مدارس بكار گرفت ؟

2) وضعيت سلامت كودكان در سن مدرسه و ماهيت مخاطرات سلامت پيش روي آنان چيست ؟

3) چگونه مي‌توان زير ساخت موجود را براي ايجاد و تداوم برنامه هاي بهداشت مدارس ارزيابي كرد؟

وضعيت سلامت و برنامه هاي بهداشت نوجوانان.

4) كدام تحقيقات مي‌توانند اقدامات اجرايي را در زمينه بهداشت محيط مدارس، آموزش بهداشت، خدمات بهداشتي و نيز چگونگي ادغام اين اجزاء را بررسي نمايند؟

5) در باره هزينه اثربخشي برنامه هاي بهداشت مدارس و چگونگي مداخله هاي ويژه بهداشتي از طريق مدرسه براي ارتقاء سلامت و توسعه كودكان سنين مدرسه ؟

6) تحقيق در خصوص بسط ابتكارها و نوآوري ها، كه براي تدوين و اجراي برنامه هاي بهداشت مدارس و هدايت فعاليت هاي اجرايي بهداشت مدارس.

تحقيقات توصيفي، تحقيقات ارزشيابي و تحقيقات اجرايي مهمترين انواع تحقيقات هستند كه براي توسعه و پيشرفت مستمر برنامه هاي بهداشت مدارس بكار مي‌روند.

منابع

|+| نوشته شده توسط مدیران در و ساعت 11:1 | 

(Sexuality and Sexual Health)

 

 

دكتر خسرو رفائي شيرپاك

دانشكده بهداشت و انستيتو تحقيقات بهداشتي دانشگاه علوم پزشكي تهران

 

اهداف درس

واژه هاي كليدي

بهداشت جنسي، امور جنسي (Sexuality)، بهداشت باروري

مقدمه

واژه فارسي مناسبي براي بيان آنچه تحت نام سکچواليتي (Sexuality) مي شناسيم وجود ندارد. واژه هاي جنسيت، ويژگي هاي جنسي، امور جنسي و تمايلات جنسي که اغلب به عنوان ترجمه آن به کار مي‌روند هميشه نمي توانند تمامي آنچه را که از اين واژه بايد استنباط شود بيان دارند. به هر حال از آنجايي که در حال حاضر واژه امور جنسي ترجمه مناسب تري براي آن قلمداد مي‌شود در اين متن از اين کلمه استفاده شده است.

درک درست از امور جنسي لازمه ارتقاء بهداشت باروري است و بهداشت باروري، خود جزئي اساسي از سلامت انسان محسوب مي‌شود. در طي دهه گذشته تغييري رويکردي در زمينه جمعيت و تنظيم خانواده به وقوع پيوسته است؛ به اين ترتيب که از اهداف جمعيتي که به کنترل جمعيت از طريق پيشگيري از بارداري و ارتقاء روش هاي مؤثرتر جلوگيري از حاملگي توجه داشته است به سوي توجه به مردم يعني حقوق و نياز هاي آنها و همچنين مشارکت دادن مردم در طراحي، اجرا و ارزشيابي برنامه ها ميل کرده است. اين رويکرد از زمان برگزاري کنفرانس بين المللي جمعيت و توسعه قاهره در سال 1994 و چهارمين کنفرانس جهاني زنان در سال 1995 در پکن سرعت بيشتري به خود گرفته است. اين تغيير نه تنها توجه بيشتر به کيفيت خدمات، انتخاب آگاهانه و توجه به جنسيت را مد نظر دارد بلکه توجه ويژه اي به شناسايي نيازهاي باروري و جنسي و ضرورت تغيير در نظام بهداشتي براي پاسخ گويي به اين نيازها دارد. اين رويکرد جديد همان چيزي است که به نام ?رويکرد بهداشت باروري و جنسي? از آن نام مي بريم.

اگر چه ارتباط بين امور جنسي و بهداشت باروري بسيار روشن است اما غالباً در خدمات مربوط به بهداشت باروري اين جزء ناديده گرفته مي‌شود. در بسياري از نقاط جهان، درک درستي از امور جنسي وجود ندارد و وجود تابوها، کج فهمي ها و موانع اجتماعي و فرهنگي در راه آموزش مفاهيم و بيان مثبت آنچه به نام امور جنسي مي‌شناسيم باعث فقدان يا سطح پايين کميّت و کيفيّت خدمات مربوط به بهداشت جنسي و مسائل مربوط به آن شده است. يادگيري صحيح مسائل جنسي از بروز اختلالات جنسي جلوگيري کرده و کمک مي‌كند در مواجهه با برخي مسائل مثل نازايي، نارسايي هاي جنسي، عفونت هاي منتقل شونده از راه مقاربتي، سوء رفتارهاي جنسي و . . . برخورد مناسب تري اتخاذ شود. اگرچه ممکن است همه اين وقايع براي همه مردم رخ ندهند، به هر حال ارائه اين خدمات باعث مي‌شود مردم در مورد مسائل جنسي عميق تر فکر کرده، ديدگاه ژرف تري نسبت به خود و ديگران پيدا کنند. اين يادگيري ها باعث مي‌شود تا در روابط بين فردي خود حساس تر و آگاه تر بوده و همين امر نهايأ منجر به ايجاد صميميت بيشتر و لذت بيشتر از مسائل زناشويي در زندگي خواهد شد. آگاهي از اين مسائل همچنين کمک مي‌كند تا ارتباطات جنسي منطقي و مسئولانه تري داشته و در تصميم گيري هاي مهم شخصي، درمورد مسائل جنسي، بهتر عمل شود. براي ارائه خدمات بهداشت باروري و جنسي و از آنجايي که امور جنسي تأثير عميقي بر سلامت باروري خواهد داشت ارائه کنندگان خدمت بايد با مفاهيم اوّليه و محتواي خدمات باروري و جنسي، آشنا باشند. در اينجا برخي مفاهيم، تعاريف و اهميت پرداختن به موضوع بهداشت جنسي را بيان خواهيم کرد.

 بعضي از تعاريف پايه در زمينه امور جنسي

جنس (Sex): خصوصيات زيست شناختي افراد شامل آناتومي، فيزيولوژي و ژنتيک به عنوان مرد يا زن

جنسيت (Gender): آنچه شخص، جامعه يا نظام قانوني به عنوان مذکر يا مؤنث تعريف مي‌كند

نقش جنسي (Gender Role): بيان کننده بخشي از نگرش ها، رفتار ها، انتظارات و وظايف تعريف شده فرهنگي و اجتماعي براي زنان و مردان مي باشد

هويت جنسي (Gender Identity): تحت عنوان Sexual Identity هم بيان مي‌شود و اشاره به عقيده شخصي و خصوصي هر کس در مورد مذکر يا مؤنث بودن خود دارد (ممکن است کسي به لحاظ زيست شناختي مذکر باشد ولي احساس مؤنث بودن بکند)

جهت گيري جنسي (Sexual Orientation): ترجيح يا جاذبه تحريک آميز و رومانتيک براي داشتن روابط جنسي با جنس مخالف، موافق و يا هر دو جنس

رفتار جنسي (Sexual Behavior): فعاليت هايي هستند که به بيان امور جنسي هر فردي اشاره دارد

بايد توجه داشت که لزومأ رفتار جنسي کسي نشان دهنده جهت گيري يا هويت جنسي او نيست

امور جنسي (Sexuality): يک تجربه کامل حسّي است که هم مغز و هم جسم را درگير مي‌كند و فقط به فعاليت دستگاه تناسلي خلاصه نمي‌شود و در تمامي آنچه از آن به عنوان انسان نام مي بريم تجلّي مي‌يابد و ارزش ها، نگرش ها، رفتار، ظاهر فيزيکي، باورها، عواطف، علايق، جنبه هاي روحاني انسان و شخصيت و نيز طريق اجتماعي شدن ما را در بر مي گيرد.

براي درک بهتر از امور جنسي و تکامل آن در انسان ناگزير بايد مجموعه وجودي انسان را که شامل اجزاء جسمي مثل ژنتيک، هورمون ها، تغييرات زيست شناختي بين زن و مرد، تغييرات فيزيولوژيک و . . .، رواني شامل احساس فرد نسبت به خود و ديگران، هويت جنسي، توانايي بيان احساسات خود، قبول امور جنسي به عنوان جزئي از زندگي و ...، اجتماعي شامل ارتباط بين خود و ديگران، دوستي، عشق، ازدواج، فرهنگ، قوانين و ...، فطري و معنوي شامل مذهب، ارزش ها، باورها، و . . . مي‌باشد، در نظر گرفت. همانگونه که در تعريف نيز بيان شد امور جنسي از همه اين جنبه ها تأثير مي‌پذيرد و بر همه آنها تأثير گذار است. به عبارت ديگر امور جنسي از پيش از تولد آغاز مي‌شود و تا پايان عمر با انسان همراه است. از زمان گشنيده شدن تخم و مشخص شدن جنس جنين جنبه جسمي و زيست شناختي امور جنسي آغاز مي‌گردد و با گذر انسان از مراحل مختلف رشد و تکامل، تا زمان مرگ، تغييرات قابل توجه و متناسب با مرحله رشدي در امور جنسي رخ مي‌دهد اما هيچگاه متوقف نمي‌شود.

چنانچه قادر باشيم امور جنسي خود را به گونه اي مثبت بيان کنيم آنگاه قادر خواهيم بود هويت منحصر به فرد خود را بسازيم، با احساساتي پر حرارت، هوشمندانه و دلنشين ارتباط برقرار کنيم، معناي لذت جنسي و تخليه هيجاني را درک کنيم، با ديگران ارتباط عاطفي بر قرار کنيم، حس ارزش دادن به خود را به دست آوريم و از ديدگاه بسياري از افراد، از طريق فرزندانمان به آينده متصل باشيم. توانايي در بيان مثبت امور جنسي يکي از لذت بخش ترين و پربارترين جنبه هاي تجارب انساني است و براي افرادي که از نظر اجتماعي و عاطفي در محروميت قرار دارند جبران کننده بسياري از جنبه هاي کمتر مثبت زندگي ماشيني امروزي است.

بهداشت جنسي (Sexual Health)

تعريف سازمان جهاني بهداشت از بهداشت جنسي اين چنين است: ? هماهنگي و سازگاري جنبه هاي جسمي، عاطفي، عقلاني و اجتماعي امور جنسي انسان، به گونه اي که شخصيت، روابط و عشق را ارتقاء داده و پر بارتر کند? . . . بنابراين بهداشت جنسي رويکردي مثبت به امور جنسي در انسان است و به پربارتر کردن زندگي و روابط بين فردي اشاره دارد و فقط به مشاوره و مراقبت از باروري و بيماري هاي جنسي خلاصه نمي‌شود.

تحقق بهداشت جنسي براي هر کس به اين معناست که فرد بتواند زندگي توأم با اخلاقيات فردي و اجتماعي داشته باشد و در عين حال بتواند از رفتار باروري خود لذّت برده و آن را کنترل کند، از عواملي که موجب مهار پاسخ جنسي و اختلال در روابط جنسي مي‌شود مثل ترس، باورهاي غلط، شرم، احساس گناه و از بيماري ها، اختلالات جسمي و نارسايي هايي که با عملکرد باروري و جنسي تداخل دارند دور باشد. 

بهداشت جنسي توانايي فرد براي بيان امور جنسي خود، در چارچوب نظام ارزشي جامعه، قوانين، اعتقادات و فرهنگ جاري، بدون ترس از عفونت هاي مقاربتي، حاملگي هاي ناخواسته، اعمال زور، خشونت و تبعيض است. بهداشت جنسي يعني توانايي داشتن زندگي جنسي آگاهانه، لذت بخش و بي خطر که بر اساس بيان مثبت ويژگي هاي جنسي و احترام متقابل در روابط جنسي به وجود آمده باشد. در اين صورت بهداشت جنسي نه تنها لذت بخش است بلکه ارتباطات و روابط بين فردي را نيز تقويت مي‌كند.

بهداشت جنسي جزئي ادغام يافته در نظام خدمات بهداشتي

همانگونه که قبلاً نيز اشاره شد براي پاسخ گويي به نيازهاي بهداشت جنسي افراد لازم است نظام خدمات بهداشتي تغييراتي را در خود ايجاد کند. اين حرف به اين معنا نيست که نظام ارائه خدمات بايد به ارائه ساختارهاي جديد ارائه خدمت يا استخدام کارکنان جديد يا گسترش فيزيکي مراکز خود تن در دهد. ارائه خدمات بهداشت جنسي بايد جزئي ادغام يافته در نظام خدمات بهداشت باروري بوده و با نياز سنجي، توانمند سازي و آموزش کارکنان، نظام بهداشتي را براي در اختيار گذاشتن چنين خدماتي آماده ساخت و مردم را براي استفاده از آن تشويق کرد. . .

در نهايت ارائه خدمات بهداشت جنسي به مردم کمک مي‌كند تا:

 

?        بتوانند براي پيشگيري از بيماري هاي مقاربتي وحاملگي هاي ناخواسته راه هاي مناسبي را انتخاب کنند،

?        روش پيشگيري از بارداري مناسب تري را انتخاب کرده و به اين ترتيب بر تداوم استفاده از روش افزوده و از ميزان شکست روش بکاهند،

?        در مورد امور جنسي خود راحت تر صحبت کرده و نياز  هاي خود را بهتر بيان کنند و به اين ترتيب قادر شوند رفتارهاي پيشگيرانه اي را اتخاذ کنند،

?        آگاهي خود را در زمينه امور جنسي بالا برده و اين اطلاعات را با ديگران شريک شوند،

?        تغييرات مربوط به امور جنسي خود را که در طول زمان رخ مي‌دهد بهتر درک کرده و بپذيرند،

?        رفتارهاي سالم جنسي را پيش گرفته و مقوله هايي مثل لذت بردن و خشونت هاي جنسي را در نظر بگيرند،

?        و ... رضايت بيشتري از خدمات ارائه شده داشته باشند.

منابع

|+| نوشته شده توسط مدیران در و ساعت 23:27 | 

كلّيات بهداشت خانواده و روند تغييرات شاخص هاي آن

 

شهلا خسروي

دانشگاه علوم پزشكي تهران

 

اهداف درس

 

واژه هاي كليدي

            خانواده، عوامل خطر، شاخص هاي باروري

خانواده

            خانواده بعنوان اوّلين و اساسي ترين نهاد اجتماعي، عبارت است از تجمع مشترك دو يا چند نفر كه به واسطه سببي يا نسبي با هم رابطه زيست شناختي داشته و زير يك سقف زندگي مي‌كنند و متشكل از والد يا والدين و فرزندان آنان مي‌باشد و سلامت افراد تحت تأثير اصول، ارتباطات، تكامل اجتماعي ـ شرايط اقتصادي و فرهنگي آن قرار مي‌گيرند. اعضاء خانواده، مجموعه اي از ژن هاي مشترك هستند و به عنوان واحدي فرهنگي، منعكس كننده فرهنگ اجتماع بزرگتر مي‌باشند. همچنين خانواده واحدي اپيدميولوژيكي و واحدي براي فراهم كردن خدمات اجتماعي و مراقبت هاي جامع پزشكي است. چگونگي تأثير خانواده بر افراد و يا بالعكس با توجه به تغييرات طبيعي تكامل افراد در طول زندگي و آشنايي با عوامل خطر در خانواده بيشتر مشخص مي‌گردد و به اين جهت در اين گفتار، به اين مسائل اشاره مي‌شود. يكي از راه هاي حفظ بهداشت خانواده ايجاد تشكّل پزشك خانواده مي‌باشد. پزشك خانواده با كسب اطلاعات وسيع در اين زمينه بايد توانايي خود را براي مداخله و ارتقاء سلامت افراد افزايش دهد و خانواده بعنوان يك واحد مراقبت و سلامت در نظر گرفته شود و با پيدا كردن روش هاي مناسب براي شناخت بيشتر خانواده ها، ياري به خانواده براي مراقبت افراد بيمار و نيز حفظ شيوه هاي سالم زندگي مدّ نظر بايد باشد.

اصول تأثير خانواده بر سلامت افراد

1 ـ خانواده را زماني مي‌توان بهتر شناخت كه بعنوان اوّلين واحد مراقبت، مورد توجه قرار گيرد تصميم گيري در مورد يك فرد، بخصوص فرد بيمار، بدون توجه به خانواده او و نقش آن فرد در مقابل ساير افراد خانواده خطرساز است.

2 ـ الگوهاي تعاملي در خانواده شكل مي‌گيرد كه ممكن است باعث اصلاح و يا تغيير رفتار فرد شود. به اين جهت بايد الگوهاي ثابت كلامي و غيركلامي خانواده ها را شناخت.

3 ـ وجود علائم بيماري در خانواده باعث تثبيت عملكرد اعضاء خانواده مي‌شود هر چند كه اين علائم و مشكلات نيازمند مداخله همه اعضاء نباشد. وقتي بيماري مزمن يا عودكننده در عضوي از اعضاء خانواده وجود دارد ممكن است بعضي ديگر از اعضاء خانواده نيز در سطوح مختلف گرفتار آن شوند.

4 ـ از ويژگي هاي خانواده سالم، توانايي آنها در تطابق با تغييرات طبيعي زندگي مي‌باشد اين تغييرات مانند تولد، وجود كودك در خانواده، ارتباطات جديد، جدايي فرزندان جوان از خانواده، پيري و مرگ مي‌باشد.

 

خانواده اوّلين محيط اجتماعي است كه فرد در آن قرار مي‌گيرد و از آن تاثير، مي‌پذيرد و اين تاثيرپذيري مي‌تواند از طريق بيولوژيكي و يا رفتاري باشد. تاثير بيولوژيكي خانواده فرد را ممكن است مستعد ابتلاء به بيماري نمايد مانند افسردگي؛ كانسرها و يا تاثير رفتاري مانند پرخوري، عدم تحرّك، اعتياد و الكليسم از طريق الگوي والدين داشته باشد.

براي كسب موفقيت در بهداشت خانواده پزشك بايد از طريق Family involvement و درگير كردن اعضاء خانواده  با شناخت افراد ذي نفوذ و تاثير گذار در فاميل براي سلامت خانواده اقدام نمايد.

چرخه خانواده

            خانواده ها پايدار نيستند و همواره در حال تغييرند. جدول شماره 1 مدل پايه چرخه زندگي خانواده هسته اي را نشان مي‌دهد :

جدول 1 ـ مدل پايه چرخه زندگي خانواده هسته اي

 

انواع خانواده

            تنوع ارتباطات افراد، منجر به تشكيل انواع خانواده گرديده است هنوز در اكثر جوامع خانواده سنتي تك هسته اي معمول ترين نوع مي‌باشد.

            واحدهاي خانواده در سرتاسر دنيا شكل هاي متفاوتي دارند. دانشمندان علوم اجتماعي سه نوع خانواده را به شرح زير، تعريف كرده اند :

1 ـ خانواده هسته اي (Nuclear Family)

            خانواده هسته اي يا اوّليه در تمام جوامع انساني، مشترك است و شامل زوجين و كودكان وابسته آنها مي‌شود. مسئوليت تربيت به عهده والدين بوده و رابطه زوجين، صميمي است.

2 ـ خانواده گسترده (Extended Family)

            يكي از رايج ترين نوع خانواده در خاور دور و خاور ميانه است و بيشتر در مناطق زراعي روستايي، مرسوم است. به طوري كه چند خانواده با رابطه خوني بين مردها با هم زندگي مي‌كنند، قدرت در دست مرد سالخورده فاميل است، روابط فاميلي بر روابط زناشويي، ارجح مي‌باشد و مسئوليت ها تقسيم شده است.

3 ـ خانواده سه نسلي

خانواده اي كه افراد جوان به دليل نبودن امكانات با نسل هاي قبلي خود به طور موقت زندگي مي‌كنند.

بديهي است كه انواع مشروع و نامشروع ديگري از خانواده نيز وجود دارد كه در جدول 2 به آن ها اشاره شده است.

جدول 2 ـ انواع خانواده

 

بهداشت خانواده

            براي دستيابي به بهداشت خانواده بايد مراحل مختلف تكامل، عوامل خطرآفرين در خانواده و عوامل موثر بر سلامت خانواده را شناخت. شماي كلي بهداشت خانواده در شكل 1 نشان داده شده است.

 

شكل 1 ـ شماي كلي بهداشت خانواده

مراحل مختلف زندگي

            شناخت فرآيند تكاملي انسان به دلايل ليست شده در جدول يك جزء بسيار مهم براي مراقبت هاي پزشك خانواده مي‌باشد :

          با وجود تفاوت هاي وسيع در فرآيند تكاملي افراد، وجوه مشترك مشخصي در اكثر موارد در مراحل زندگي وجود دارد و لذا اين مراحل به 6 دوره طبقه بندي مي‌شود : شيرخوارگي و كودكي، بلوغ و نوجواني، جواني، ميانسالي، از كارافتادگي و پيري. اين تصور كه تكامل بعد از مرحله نوجواني متوقف مي‌شود مبناي علمي ندارد زيرا هر مرحله اي از زندگي از نوزادي تا پايان عمر، با ويژگي ها و مهارت هاي تكاملي خاصي همراه مي‌باشد.

            تكامل موفقيت‌آميز، فرد را براي زندگي و ورود به مراحل بعدي آماده مي‌سازد. مشكلات موجود در كسب اين مهارت ها خطر اختلالات رواني، اجتماعي و حتي مشكلات پزشكي را مي‌تواند افزايش دهد. ممكن است تصور شود كه تكامل، مراحل مختلف پيشرفت خطي است اما بعضي از محققين معتقدند كه تكامل، پيشرفت خطي دارد اما تأثير آن از نوع مارپيچي است و به اين جهت بايد به خانواده به عنوان يك واحد مراقبت توجه شود.

دوران شيرخوارگي و كودكي (Infancy and Childhood)

ويژگي هاي تكاملي اين مرحله به طور كامل مورد بررسي قرار گرفته است. فرآيند تكاملي در اين مرحله در مقايسه با ديگر مراحل زندگي (مرحله استراحت) بسيار سريع است و به همين دليل انحراف از آن بسرعت قابل تشخيص مي‌باشد. يادآور مي‌شود كه روش هاي استاندارد ارزيابي مانند تست غربالگري تكاملي Denver (Denver developmental screening test) در سال هاي اول زندگي قابل استفاده هستند. شايد مهمترين ويژگي هاي دوران شيرخوارگي و كودكي نياز به پرورش است حتي قبل از تولد، رشد جنين بايد از لحاظ تغذيه اي و محافظت از خطرات، مورد توجه قرار گيرد. فعاليت واقعي والدين از بدو تولد شروع مي‌شود. شروع ارتباط بين مادر و كودك، اغلب از لحظه تولد مي‌باشد كه تأثير بسزايي بر تكامل روحي، عاطفي، اجتماعي و حتي هوش او دارد.كودكان به دليل نيازهاي دائمي با والدين تماس زيادي دارند بويژه وقتي كه هر دو زوج در رشد كودك مشاركت داشته و فرزند اول آنها نيز باشد. نيازهاي تغذيه اي كودك، مشخص نمودن محل خواب او، ارتباط او با كودكان ديگر خانواده از مسائلي است كه در اين مرحله مطرح مي‌باشد.

            در سن 3 -2 سالگي كودكان شروع به تجربه فعاليت هاي مستقل مي‌نمايند، مانند استقلال در پوشيدن لباس و يا دستشويي رفتن كه والدين بايد در ياددهي اين فعاليت ها همراه با صبوري تلاش نمايند. مشكلاتي مانند بروز خشم و قهر، انكار و منفي گرايي، مكيدن انگشت، مشكلات دستشويي رفتن و ... شايع هستند. كودك براي داشتن رفتار مناسب، نيازمند استانداردهاي ثابت از طرف والدين در مقابله با آنها مي‌باشد، بويژه توافق والدين در اصول تربيتي بسيار مناسب است.

            در اواخر دوران كودكي (10-6 سالگي) وقوع حوادث، شايع است با وجود شيوع بالاي حوادث خفيف، مرگ به علت حادثه از علل مرگ و مير اين گروه مي‌باشد. در اين مرحله موضوع هويت جنسي و نمايش رفتارهاي متناسب با جنس نيز مطرح است.

بلوغ  (Adolescence)

مرحله بلوغ در بين مراحل تكاملي، شايد بحراني ترين و پرتغييرترين دوران مي‌باشد و بدن متحمل يك متامورفيسم واقعي مي‌گردد. رشد سريع و تغييرات همه جانبه، فرد جوان را به طور سريع و اساسي متأثر مي‌سازد. از جهتي براي بكار بردن اصطلاح مرحله بلوغ با توجه به تغييرات وسيع بهتر است از انفجار استفاده شود. از نظر رواني اجتماعي، ويژگي هاي اين دوره بطور واضح شامل جدا شدن از خانواده، تكامل هويت فردي، تكامل هويت جنسي، شروع وابستگي به دوستان (بجاي خانواده) و شروع طراحي روش هايي براي جلب حمايت دوستان است.

            فرآيند تكامل خودشناسي اغلب يكي از تظاهرات استرس‌زا براي نوجوان مي‌باشد. نكته جالب اين است كه دقيقا وقتي والدين تلاش مي‌نمايند كه نوجوان مستقل از خانواده شود، نوجوان بيشتر به دوستانش وابسته مي‌شود. تكامل جنسي در اين دوران مطرح مي‌گردد. بيشتر جوانان كشورهاي غربي در مقطع دبيرستان فعاليت جنسي را آغاز مي‌نمايند به اين جهت ميزان حاملگي ناخواسته و ابتلاء به HIV در سنين 19-13 سال در اين كشورها در حد بالايي مي‌باشد.

            در نوجوانان نيز مانند كودكان بزرگتر مشخص نمودن محدوديت ها و استانداردها مورد نياز است و شركت آنها در كارهاي جمعي و مشاركت هاي اجتماعي افزايش مي‌يابد و بايد آموزش هاي لازم در مورد عوامل خطرآفرين‌ مانند حوادث، استفاده از الكل و مواد مخدر و ... به آنان ارائه گردد.

دوران جواني  (Young Adulthood)

گاهي اوقات تكامل از اين مرحله به بعد بسيار كند مي‌گردد اما واضح است كه در مراحل بعدي زندگي مهارت هاي مهم تكاملي اتفاق مي‌افتد اريكسون اين مرحله را كسب مهارت و توانايي ايجاد ارتباط و دوستي عميق يا مودت ‌(intimacy) مي‌داند. پيدا كردن يك شريك زندگي، ارتباط با زندگي او و انتظارات او و صحبت كردن در مورد زمان داشتن فرزند از جنبه هاي بسيار مهم اين مرحله مي‌باشد و در اين زمان است كه فرد براي تشكيل خانواده و تطابق با اعضاي خانواده همسر آماده مي‌گردد.

            در دوران جواني تفكرات در مورد نحوه زندگي شخصي عميق مي‌شود و با ازدواج و يا ايجاد يك رابطه حمايتي (در خانواده هاي غيرسنتي) اين مرحله كامل مي‌گردد. امروزه بطور معمول هم زن و هم مرد روش هاي كسب درآمدهاي اقتصادي را در اين مرحله به دست مي‌آورند. خانم ها اغلب ترجيح مي‌دهند كه وقت خودشان را صرف فرزندان، همسرانشان يا وابستگان نمايند.

            تفاوت هاي بسيار وسيعي در انتخاب نوع خانواده و روابط افراد وجود دارد. 25% همه خانوارها را خانواده هاي سنتي تشكيل مي‌دهند و هنوز در جوامع، اين حالت، طبيعي (نُرم) و معمول محسوب مي‌شود. در حاليكه خانواده هايي هستند كه فقط روابط آن ها حمايتي است يا مسئوليت فرزند با يكي از والدين است كه به خانواده هاي تك والد(Single parents) معروفند.

ميانسالي (Middle Age)

اريكسون اين دوره را تضاد بين ركود وتوليد مي‌داند. در اين دوران نقش هاي شغلي و اجتماعي شخص تثبيت مي‌گردد. خط مشي كلي خانواده ثابت مي‌گردد و زماني است كه وضعيت اقتصادي و شخصيتي كامل مي‌شود و فرد به اهداف زندگي خود مي‌رسد. مهمترين حالت تطابق فرد با مسئوليت هاي جديد، بويژه نقش هاي مديريتي در شغل يا ارتقاء شغلي پيش مي‌آيد. با برنامه هاي ورزشي، مذهبي يا اجتماعي بيشتر درگير مي‌شود. وقتي كه فرزندان خانه را ترك مي‌كنند والدين احساس خالي بودن خانه را دارند (بخصوص خانم ها)، در اين مرحله وقايعي مانند يائسگي، تجربه داشتن نوه، تغييرات بدن و ... مطرح است. در سنين 50-40 سالگي فرد خود را با تغييرات بدني اين سال ها تطابق مي‌دهد. افزايش وزن، تغييرات فيزيكي بيماري ها، از بين رفتن حالت جواني و ... را مي‌توان نام برد. مهمترين مراقبت ها در اين مرحله بيماريابي مي‌باشد.

دوران از كار افتادگي (Retirement)

اين يك پديده اجتماعي است كه تجربيات انساني نسبتا زياد است. اين دوره اثرات مثبت و منفي دارد. عموما اگر براي اين دوره برنامه ريزي صحيح صورت گيرد همراه با نتايج مثبت خواهد بود. تخصيص زماني براي ورزش، ارائه آموزش ها و تجربيات براي ديگران، ملاقات با فرزندان و نوه ها و مسافرت مي‌تواند شرايط مناسبي براي فرد ايجاد نمايد. در اين مرحله مردها بيشتر به توانايي هاي شغلي و توليدي خود پي مي‌برند و تمايل دارند كه خارج از منزل هم كاري داشته باشند در حاليكه خانم ها دوست دارند كار خارج از منزل خودشان را ترك نمايند. جنبه هاي منفي اين دوره وجود عوامل خطر و بيماري هاي آنها مي‌باشد و توانايي افراد براي بسياري از كارها كاهش مي‌يابد.

دوران پيري (Old Age)

بيشتر مردم تصورشان در مورد پيري، تصور نادرستي است و جنبه منفي دارد و حتي بعضي از منابع، ويژگي هاي اين مرحله را بصورت شروع قطع وابستگي ها، آماده شدن براي ناتواني ها، بيماري ها و مرگ، ذكر مي‌كنند. تغييرات مشخص در بدن در اين مرحله بسيار زياد مي‌باشد و در واقع توانايي فرد در مقابله با اين تغييرات، تعيين كننده اثرات و جنبه هاي مثبت سال هاي آخر عمر مي‌باشد.

            در اين گروه سني تفاوت هاي فيزيولوژيكي و اجتماعي فراواني وجود دارد كه خود ناشي از عوامل اجتماعي، تفاوت تجربيات و تعريف افراد از عمر مي‌باشد. آموزش هاي قبلي و سلامت فرد هنگام ورود به اين دوران نقش مهمي در حفظ سلامت در سال هاي آخر عمر دارد.

            از جنبه هاي مثبت اين دوران اين است كه فرد خودش معتقد باشد كه عمر مفيدي داشته است و يا داشتن فرزندان و نوه هاي موفق براي بعضي مهم است و براي عده اي داشتن مناصب مختلف و يا كتاب هاي نوشته شده و ديگر فعاليت ها مطرح مي‌باشد. در سال هاي اول دوران كهنسالي، اغلب احساس خوشبختي، اثر مثبت دارد در حاليكه در سال هاي آخر، احساس رضايت و موفقيت و يا بعبارتي رسيدن به اهداف، مهم مي‌باشد.

50% افراد بالاي 75 سال قادر به انجام فعاليت هاي روزمره شخصي نيستند و افراد پيرتر بطور مشخصي با اين ناتواني، خودشان را تطبيق مي‌دهند و عده اي ديگر منتظرند كه با مراقبت هاي پزشكي قابليت آن ها افزايش يابد. شايعترين مشكلات آنها كاهش توانايي و ظرفيت فيزيكي، اعمال شخصي، تغييرات حافظه، بروز بيماري ها و ارتباط با اعضاء خانواده مي‌باشد. در بعضي از جوامع، شيوع خودكشي در اين گروه بالاست و معمولا در افراد مجرّد و تنها رخ مي‌دهد و 30% آنان گرفتار افسردگي مي‌شوند. شايان ذكر است كه در پزشكي نياكان و فرهنگ اسلامي ايران، دوران سالخوردگي در واقع دوران بهره برداري از مطالعات و تجربيات چندين ساله است كه شرح مُفصل آن به صورت گفتار جداگانه اي در اين كتاب ارائه گرديده است.

عوامل خطر سلامت در بهداشت خانواده

            عواملي نظير كمبود تغذيه مادر و كودك، عدم تغذيه با شير مادر، عوامل خطر مرتبط با رژيم غذايي و فعاليت فيزيكي، بهداشت جنسي و باروري را مي‌توان نام برد. البته خطرات شغلي، مواد اعتيادآور، خطرات محيطي و اقدامات سوء رفتار و خشونت نيز بر پيكره سلامت خانواده آسيب وارد مي‌كنند نتايج اصلي از خطر مرگ و مير قابل انتساب به اين خطرات سال هاي از دست رفته زندگي و DALY   (Disability Adjusted Life Year)   يا سال هاي تعديل شده زندگي بر حسب ناتواني، محاسبه مي‌شود.

            بسياري از مردم كشورهاي در حال توسعه بخصوص زنان و كودكان از كمبود تغذيه و اساسا كمبود پروتئين انرژي رنج مي‌برند كه عوارض جانبي آن كمبود ريزمغذي هايي مانند يد، آهن ، ويتامين A و روي و كم وزني مي‌باشد.

            كمبود تغذيه به عنوان وضعيت ضعيف آنتروپومتريك، تعريف مي‌شود كه عمدتا حامل رژيم غذايي ناكافي و عفونت هاي مكرّر است. از مشكلات معمول كشورهاي در حال توسعه كه همه افراد در سنين مختلف و عمدتا كودكان زير 5 سال بخصوص 24-6 ماه در معرض اين خطر هستند حدود 27% كودكان زير 5 سال كم وزن هستند كودكان كم وزن در خطر بيشتر مرگ ناشي از اسهال و پنوموني قرار دارند و خطر مرگ اين كودكان بالاتر است (از نوع شديد تا خفيف) و مطالعات نشان مي‌دهد كه 70 ? 50% بار بيماري هاي اسهالي، مالاريا، عفونت هاي حاد تنفسي در كودكي مربوط به تغذيه است.

كمبود يد

احتمالا شايع ترين علت منفرد قابل پيشگيري عقب ماندگي ذهني و آسيب مغزي كمبود يد است. كرتينيسم بومي نوعي عقب ماندگي ذهني عميق ناشي از اين كمبود كه طيف وسيعي از ناهنجاري ها را تشكيل مي‌دهد كه با پايين آمدن متوسط وزن هنگام تولد افزايش مرگ و مير نوزادي. ناهنجاري شنوايي، اختلال مهارت هاي حركتي و تعيين عملكرد عصبي همراه است و يا تجويز روغن يُددار خوراكي يا عضلاني اضافه كردن يد به آب يا نمك (متداول ترين راه) قابل كنترل است.

كمبود آهن

آهن در تمامي بافت هاي بدن براي فعاليت هاي پايه اي سلولي بخصوص در عضله مغز و گلبول قرمز خون نقش اساسي دارد. كم خوني بعنوان نماد فقر آهن شديد كه بر عملكرد بافت ها تأثير مي‌گذارد بكار مي‌رود. فقر آهن شايعترين موارد كمبود مواد مغذي در دنياست كه حدود 2 ميليارد نفر را گرفتار كرده است به دليل نياز به آهن در شرايط خاص كودكان كم سن، زنان باردار و زناني كه تازه زايمان كرده اند با شيوع و شدت بيشتري به فقر آهن دچار مي‌شوند. حدود يك پنجم مرگ و مير حول و حوش زايمان و يك دهم MMR كشورهاي در حال توسعه قابل انتساب به آهن است. كم خوني فقر آهن در سال هاي آغازين كودكي باعث كاهش هوش، در اواسط كودكي و در شديدترين حالت خود ممكن است عقب ماندگي خفيف ذهني ايجاد نمايد. در مجموع 8/0 ميليون مرگ سراسر دنيا قابل انتساب به آهن است و زنان با شيوع بيشتري مبتلا مي‌گردند.

كمبود ويتامين A

ويتامين A يكي از مواد مغذي اساسي لازم براي حفظ سلامت چشم و بينايي، رشد، عملكرد ايمني و بقا مي‌باشد عواملي مانند كمبود ويتامين A در غذا سوء جذب و افزايش دفع ناشي از بيماري هاي شايع مي‌توانند باعث كمبود شوند. كمبود شديد با اگزوفتالمي كلاسيك و آسيب قرنيه مشخص مي‌شود كودكان زير 5 سال و زنان سنين باروري در معرض خطر بيشتر هستند 21% تمامي كودكان از كمبود ويتامين A (بر اساس پايين بودن غلظت سرمي ريتانول) رنج مي‌برند. حدود 8/0 ميليون (4/1%) موارد مرگ در سراسر دنيا ناشي از وجود ويتامين A مي‌باشد.

كمبود روي

كمبود روي با ناكافي نبودن ميزان آن در رژيم يا جذب ناكافي و يا از دست رفتن روي حين اسهال ميتواند ايجاد شود. سطوح بالاي مهاركننده هاي جذب روي (فيبروفيتات ها) در رژيم غذايي به جذب پايين مي‌انجامد و در رژيم غذايي با منابع گياهي چون غني از فيتات است ميزان توصيه شده روي بالاست. كمبود روي با مشخصه قد كوتاه، هيپرگناديسم، اختلال عملكرد ايمني، اختلالات پوستي، نقص عملكرد شناختي و بي‌اشتهايي برآورد مي‌شود. يك سوم جمعيت دنيا مبتلا به كمبود روي هستند. كمبود شديد نادر است كمبود خفيف و متوسط وجود دارد. در مجموع 4/1%  (8/0 ميليون) از موارد مرگ دنيا به كمبود روي نسبت داده شده است.

عدم تغذيه با شير مادر

            شير مادر بعنوان غذاي مطلوب با تركيبات متناسب با سن و نيازها و حاوي كليه مواد معدني مغذي و ايمني مورد لزوم كودك مطرح است و توصيه WHO ، تغذيه انحصاري (فقط شير و داروها) در 6 ماه اول است اما در مجموع ميزان تغذيه انحصاري پايين است. عدم تغذيه با شير مادر بخصوص (Exclusive Breast Feading :EBF) از عوامل خطر مهم براي ناتواني ها و مرگ و ميرهاي دوران نوزادي و كودكي است كه در كشورهاي در حال توسعه عمدتا از بيماري هاي اسهالي و عفونت هاي حاد تنفسي ناشي مي‌شود. تغذيه با شير مادر براي تكامل دستگاه عصبي بخصوص در نوزادان نارس، با وزن پايين تر هنگام تولد و نوزادان كوچك براي سن بارداري داراي اهميت است.

ديگر عوامل خطر مرتبط با رژيم غذايي و فعاليت فيزيكي

 

فشارخون بالا

افزايش فشارخون، تقريبا همواره بدون علامت است ولي تغييرات ساختاري در شريان هاي خون رسان قلب، مغز، كليه و ديگر قسمت ها ايجاد مي‌كند كه خطر سكته مغزي، بيماري هاي ايسكميك قلب، نارسايي كليه و ساير بيماري ها را در بر دارد كه اين نتايج فقط مربوط به فشارخون بسيار بالا نيست بلكه با فشارخون متوسط يا پايين تر هم ممكن است عارض شود. اصلاح پذيرترين علل فشارخون بالا عبارتند از رژيم غذايي مناسب (عدم مصرف نمك) ميزان ورزش، سن، چاقي وافر و نوشيدن الكل. 62% بيماري هاي مغزي و عروقي و 49% بيماريهاي ايسكميك قلبي به نامطلوب بودن فشارخون (سيستول بيش از mmHg 115) قابل انتساب است كه حدود 1/7/0 ميليون مرگ يا 13% كل موارد مرگ را شامل مي‌شود.

 

كلسترول بالا

كلسترول موجود در بدن در كبد و با استفاده از انواع مختلف غذاها ساخته مي‌شود رژيم غذايي مملو از چربي اشباع شده ، وراثت و مشكلات متعدد متابوليك نظير ديابت شيرين بر مقدار كلسترول تأثير مي‌گذارند، مقدار كلسترول با افزايش سن بالا مي‌رود بعد از ميانسالي تثبيت مي‌شود.

كلسترول از اجزاء كليدي آترواسكلروز است كه از تجمع ذرات چربي در لايه داخلي شريان ها پديد مي‌آيد و خطر بيماري هاي ايسكميك قلب، سكته مغزي ايسكميك و ديگر بيماري هاي عروقي را بالا مي‌برد. كلسترول بالا عامل ايجاد 18% بيماري هاي عروقي مغزي غيركشنده و 56% بيماري هاي ايسكميك قلب است و 9/7% از كل موارد مرگ دنيا را شامل مي‌شود.

 

چاقي، اضافه وزن و بالا بودن شاخص توده بدني

شيوع اضافه وزن و چاقي عموما با استفاده از شاخص توده بدني ارزيابي مي‌شود. WHO، BMI 25 و بالاتر را براي تعريف اضافه وزن و BMI 30 و بالاتر را چاقي مطرح كرده است و متوسط اين شاخص در بالغين آسيا و آفريقا كمتر از آمريكاي شمالي و اروپا است. در كهنسالان هم اين شاخص افزايش مي‌يابد و بيش از 1 ميليارد نفر در دنيا اضافه وزن داشته و 300 ميليون نفر دچار چاقي هستند. اضافه وزن و چاقي به عوارض نامطلوب متابوليك بر فشارخون، كلسترول و تري گليسيريدها و مقاومت در برابر انسولين مي‌انجامد. خطر بيماري كرونري قلب، سكته هاي ايسكميك با افزايش BMI تدريجا بالا مي‌رود. BMI بالا خطر سرطان پستان، كولون، پروستات، آندومتر، كليه و كيسه صفرا را هم افزايش مي‌دهد. (ناشي از تغييرات هورموني) 58% موارد ديابت شيرين در جهان و 21% بيماري هاي ايسكميك مربوط به BMI بالاي kg/m² 21 مي‌باشد.

 

مصرف كم ميوه و سبزي ها

ميوه ها و سبزي ها از اجزاء مهم رژيم غذايي سالم هستند و در پيشگيري بسياري از بيماري هاي عمده نظير بيماريهاي قلبي ـ عروقي و برخي سرطان ها كمك مي‌كنند. عوامل مسئول آنتي اكسيدان ها و ريزمغذّي هاي كاروتينوئيد ، ويتامين C ، اسيد فوليك و ... مي‌باشد. مصرف ميوه و سبزي تا حدي منعكس كننده فضاي فرهنگي اقتصادي و كشاورزي كشورها است. سطح مصرف بر حسب گرم بر فرد در روز در نقاط مختلف دنيا تا 2 برابر اختلاف دارد. gr/day 455 در اروپا .

عدم فعاليت فيزيكي

مردم در چهار حوزه عمده زندگي فرصت فعاليت دارند: 1ـ كار (بخصوص كار بدني)، 2 ـ رفت و آمد با دوچرخه يا پياده، 3 ـ وظايف خانگي مثل كارهاي منزل و4 ـ اوقات فراغت (شركت در فعاليت ورزشي) تعريف عدم فعاليت فيزيكي عبارتست از فعاليت كم يا عدم فعاليت در هر يك از 4 حوزه مقياس استاندارد براي فعاليت فيزيكي و اطلاعات در دسترس نيست. حدودا 15% بالغين در دنيا در گروه عدم فعاليت قرار دارند. فعاليت فيزيكي با بهبود متابوليسم گلوكز و كاهش چربي و فشارخون خطر بيماري هاي تنفسي و ديابت را كاهش مي‌دهد. عدم فعاليت فيزيكي باعث 9/1 ميليون مرگ در دنيا مي‌شود.

 

سلامت جنسي و باروري

عوامل خطر در حيطه سلامت جنسي و باروري از چند راه بر رفاه و سلامت افراد تأثير مي‌گذارد. بيشترين خطر، از روابط جنسي غيرايمن نشأت مي‌گيرد كه به HIV منجر مي‌شود. البته نتايج بالقوه زيان بار نظير STD و حاملگي ناخواسته و عواقب ناشي از خشونت جنسي در ديگر قسمت هاي اين گفتار، گنجانده شده اند.

روابط جنسي غيرايمن

HIV/AIDS چهارمين عامل بزرگ مرگ و مير در دنياست. در حال حاضر 28 ميليون نفر (70%) از 42 ميليون مورد ابتلاء در آفريقا متمركز شده اند ولي همه گيري در ديگر نقاط جهان به سرعت در حال رشد است. اميد به زندگي در زمان تولد در آفريقا 47 سال است كه بدون HIV حدود 62 سال مي‌باشد. به علت عدم اطلاع اكثر افراد مبتلا پيشگيري و كنترل دشوارتر است. جنبه كافي اعمال جنسي پرخطر عبارتند از : تعداد شركاي جنسي، سرعت تغيير شركاي جنسي، تعداد شركاي جنسي، نوع فعاليت جنسي. بررسي اين رفتارها دشوار است و غالبا افراد پرخطر از قلم مي‌افتند 9/2 ميليون يا 2/5% مرگ ها در دنيا قابل انتساب به روابط جنسي غيرايمن مي‌باشد.

 

عدم پيشگيري از حاملگي ناخواسته

علت بارداري ناخواسته، عدم استفاده يا استفاده ناكارآمد از روش هاي پيشگيري از بارداري است بررسي هاي جمعيت شناختي، نشان مي‌دهد كه زنان 29-15 ساله كه در حال حاضر از روش هاي مدرن استفاده مي‌كنند حدود 62%-8% در مناطق مختلف دنيا است و در زنان 44-30 ساله استفاده از روش هاي مدرن كمي‌بالاتر است. با فرض دسترسي همه افراد به روش هاي بارداري ناخواسته پيامدهايي مانند سقط، سقط غيرايمن و مرگ و مير مادران به حداقل ممكن خواهد رسيد. در سطح دنيا بارداري هاي بدون طرح قبلي مسئول 90% از تولدهاي ناخواسته و مابقي موارد از شكست روش پيشگيري ناشي شده اند. عدم پيشگيري از بارداري باعث حدود 149000 (3/0%) مورد مرگ مي‌باشد.

شاخص هاي بهداشت خانواده و روند تغييرات آنها در ايران و جهان

            برآيند برنامه هاي اجرايي و ارائه خدمات بهداشتي و درماني در زمينه هاي مختلف از جمله بيماري هاي شايع كودكان، ارتقاء خدمات دوران بارداري و زايمان، بهداشت باروري و ... از طريق شاخص هايي سنجيده مي‌شوند كه همواره اثرپذير عملكرد ساير اركان توسعه نيز هستند. شاخص هايي چون ميزان هاي بروز مرگ، ميزان هاي ابتلاء ، رفتار باروري و ... تحت تأثير سطوح مختلف توسعه اجتماعي و اقتصادي قرار دارند. ميزان هايي چون اشتغال و بيكاري، تحصيلات ، مهاجرت و ... بر شاخص هاي بهداشت خانواده تأثير دارند.

شاخص هاي بهداشت خانواده

            الف) شاخص هاي جمعيتي مانند تركيب سني جنسي، سواد، اشتغال، مهاجرت

            ب) شاخص هاي باروري (ميزان مواليد) باروري كلي و عمومي، باروري اختصاصي سني

            ج) شاخص هاي استفاده از روش هاي پيشگيري از بارداري، كميت و كيفيت خدمات

            د) ميزان هاي مرگ و مير مادران، مرگ و مير كودكان زير يك‌سال و زير 5 سال

            ه) شاخص پوشش مراقبت هاي دوران بارداري، مراقبت كودكان و مراقبت هاي زايمان وخدمات زايمان

شاخص هاي جمعيتي با دامنه وسيع از جمله تعداد، توزيع، تركيب و ساخت جمعيت و رشد جمعيت كه از عمده مباحثي است كه در بخش مربوطه بطور كامل آورده شده است.

روند كلي تحول جمعيت در ايران و جهان  

            رشد جمعيت دنيا از گذشته دور تا كنون مراحلي مانند مرحله قبل از پيدايش كشاورزي، مرحله بعد از پيدايش كشاورزي و مرحله بعد از انقلاب صنعتي را گذرانده كه هر مرحله تحول اساسي در روند رشد جمعيت رخ داده اسـت. اعتبـار برآورد جمعيت در گذشته هاي دور و نسبت به دو قرن اخير كمتر و بر اساس استنباط ها در مورد

 

 

نمودار 1 ـ روند كلي تغييرات درازمدت جمعيت دنيا از زمان پيدايش كشاورزي تا سال 2000 ميلادي

 

 

 

تعداد و تراكم تقريبي جمعيت صورت گرفته است. آنچه مسلم است اينكه جمعيت سني 10-5 ميليون قبل از پيدايش كشاورزي به حدود 300 ميليون نفر براي سال صفر ميلادي برآورد شده است و اين جمعيت در طول يك هزاره حدودا ثابت مانده است كه عللي چون مرگ و مير بالاي ناشي از بيماري ها مطرح است و پس از آن روند كلي تغييرات دنيا طبق نمودار 1 مي‌باشد.

از اواخر قرن هيجدهم و در قرن نوزدهم ميلادي رشد جمعيت در قاره اروپا و آمريكا و متعاقب آن در قرن حاضر در آسيا، آفريقا و آمريكاي لاتين شتاب بي سابقه اي مي‌گيرد. بطوري كه تا قرن هيجدهم رشد سالانه حدود صفر در فاصله سال هاي 1750 تا 1850 ميلادي حدود 7/0 درصد و بين سال هاي 1950 تا 1975 حدود 2% و در آستانه ورود به قرن بيست و يكم رشد جمعيت دنيا حدود 5/1% مي‌باشد كه با اين وضع جمعيت دنيا در كمتر از نيم قرن به دو برابر مقدار فعلي (حدود 5/6 ميليارد) مي‌رسد (3) .

ايران نيز در حال حاضر شانزدهمين كشور پرجمعيت جهان است. جمعيت ايران در اوايل قرن بيستم، كمتر از 10 ميليون نفر و طبق اوّلين سرشماري در سال 1335 حدود 19 ميليون نفر بوده است. رشد جمعيت ايران طبق نمودار شماره 2 مي‌باشد و در طي يك دوره 95 ساله جمعيت كشور حدود 6 برابر شده است.

طبق آخرين سرشماري جمعيت ايران حدود 60 ميليون محاسبه شده است ولي براساس برآورد آماري WHO (سال 2002) در حال حاضر جمعيت كشور بالغ بر 69 ميليون نفر مي‌باشد. (رشد حدود 5/1% و ميانه سني حدود 4/19). ضمناً روند رشد جمعيت كشور در جدول 2 نشان داده شده است

|+| نوشته شده توسط مدیران در و ساعت 23:26 | 

مروري بر واژه هاي رايج در بهداشت عمومي

 

دكتر كيومرث ناصري، دكتر حسين صباغيان

دانشكده بهداشت و انستيتو تحقيقات بهداشتي دانشگاه علوم پزشكي تهران

اهداف درس

واژه هاي كليدي

بهداشت عمومي، واژه هاي رايج

آلودگي، ناپاكي (Pollution)

            هر نوع تغييرات غيرمطلوب در هوا، آب يا غذا در نتيجه ماده يا موادي كه ممكن است سمي ‌باشند، اثرات نامطلوبي بر سلامت داشته باشند و يا نامطلوب باشند، حتي اگر لزوما اثرات سوئي بر سلامت نداشته باشند را آلودگي گويند، نظير آلودگي هوا با سرب.

انتقال عامل عفونت (Transmission of the infectious agent)

            هر نوع مكانيسمي كه به وسيله آن يك عامل عفوني از يك منبع و يا يك مخزن به شخص ديگري منتقل شود را انتقال عامل عفوني گويند. اين مكانيسم ها عبارتند از:

 

الف) انتقال مستقيم (Direct transmission)

            رسيدن بدون واسطه و ضرورتا فوري عامل عفوني به محلّ ورودش به بدن كه ممكن است منجر به ايجاد عفونت در انسان و يا حيوان گردد را انتقال مستقيم گويند. اين روش انتقال عامل عفوني ممكن است از طريق تماس مستقيم به وسيله دست زدن، گاز گرفتن، بوسيدن يا تماس جنسي، صورت گرفته و يا با پرتاب مستقيم (انتشار به وسيله قطره هاي كوچك) به ملتحمه چشم يا داخل بيني و يا دهان به هنگام عطسه، سرفه، خروج آب دهان، خواندن و يا صحبت كردن (معمولا در فاصله يك متري يا كمتر)، اتفاق افتد.

 

ب) انتقال غيرمستقيم (Indirect transmission)

            1 ـ انتقال، توسط وسيله (Vehicle-borne transmission)

            مواد و يا اشياء آلوده از قبيل اسباب بازي، دستمال، البسه خاك آلود، وسايل خواب، ظروف غذاخوري يا پخت و پز، وسايل جراحي يا زخمبندي، آب، غذا، شير، فرآورده هاي بيولوژيك شامل خون، سرم، پلاسما، بافت يا اعضاي پيوندي، يا هر ماده اي كه وسيله رساندن و داخل كردن عامل عفونت به ميزبان مستعد از طريق محل ورود مناسب آن شود را انتقال غيرمستقيم توسط وسيله مي‌گويند. ممكن است عامل عفونت در داخل يا روي وسيله انتقال، تزايد و يا تكامل پيدا كرده و يا تغييري ننمايد.

            2 ـ انتقال، توسط ناقل (Vector- borne transmission)

            اوّل، انتقال مكانيكي با ناقل

             اين نوع انتقال به شكل مكانيكي و بسيار ساده به وسيله يك حشرة پرنده و يا خزنده از طريق آلوده شدن پاها، ضمائم دهاني و يا از طريق عبور عامل عفونت از داخل لوله گوارش حشره صورت مي‌گيرد. در اين روش انتقال عامل عفوني نيازي به تزايد و تكامل ندارد.

            دوّم، انتقال بيولوژيكي

            در اين روش انتقال قبل از آنكه بندپاي ناقل بتواند شكل آلوده كننده عامل عفونت را به انسان منتقل كند لازم است كه عامل عفونت در بدن بندپا تزايد و يا تكامل پيدا كرده و يا هر دوي اين مراحل را بگذراند. عامل عفونت بعد از ورود به بدن بندپا و قبل از آنكه بتواند به صورت آلوده كننده از بدن بندپا خارج شود الزاما يك دوره كمون را طي مي‌كند (دوره كمون خارجي ـ (Extrinsic incubation periodممكن است عامل عفونت از نسلي به نسل بعدي ناقل برود (انتقال، از طريق تخم( اگر انتقال عامل عفوني در دو مرحله از سير تكاملي بندپاي ناقل تكامل يابد، مثلا در مرحله نَمفي و بلوغ، آنرا انتقال مرحله گذر(Transstadial transmission)  مي‌گويند. انتقال ممكن است به هنگام نيش زدن ناقل، از طريق بزاق، استفراغ و يا مدفوعي كه در روي پوست بدن گذاشته مي‌شود و يا ساير موادي كه قادر هستند همزمان با ايجاد زخم به هنگام نيش زدن وارد بدن شوند و يا از طريق ناحيه اي از پوست كه خارانده و يا به آن ماليده مي‌شود، صورت مي‌گيرد.

            به طور كلي انتقال بيولوژيكي بوسيله يك ميزبان بي مهره آلوده كه منحصرا يك ناقل مكانيكي براي رساندن عامل عفونت به ميزبان ديگر نيست، اتفاق مي‌افتد و حشره بندپا هر نقشي كه داشته باشد يك "ناقل" ناميده مي‌شود.

ج ) انتقال از طريق هوا يا هوابرد (Airborne transmission)

            انتشار ذرات هواي آلوده به عوامل عفوني و رسيدن آنها به محل ورود مناسبشان به بدن، كه معمولا مجاري تنفسي است، انتقال به وسيله هوا ناميده مي‌شود. ذرات هواي آلوده به عوامل عفوني به صورت معلّق در هوا وجود دارند و ممكن است تمام و يا قسمتي از آن ها را عوامل عفوني بيماريزا تشكيل داده باشند. اين ذرّات ممكن است براي مدّت هاي طولاني در هوا معلق مانده بعضي از آن ها قدرت آلوده كنندگي و يا حدّت بيماريزايي خود را حفظ كرده و بعضي اين قدرت را از دست بدهند. ذراتي كه بين يك تا 5 ميكرون هستند به سادگي به حبابچه هاي ريوي مي‌رسند و ممكن است در همانجا توقف كنند. قطرات آب دهان و ذرات بزرگتري كه به سرعت سقوط مي‌كنند را نمي‌توان انتقال به وسيله هوا ناميد.

 

            1 ـ ذرات قطره اي كوچك (Droplet nuclei)

            اين واژه معمولا به باقيمانده كوچكي كه در اثر تبخير آب و يا مايع اطراف قطره هاي كوچكي كه ميزبان آلوده به خارج پرتاب مي‌كند، بجاي مي‌ماند، اطلاق مي‌شود. ممكن است اين ذرات عمدا به وسيله دستگاه هاي مختلف مخصوص توليد بخار و يا تصادفا در آزمايشگاه هاي ميكروبشناسي، كشتارگاه ها، كارخانه هاي تبديل مواد به هنگام انجام عمل ساكشن، در زمان انجام برونكوسكوپي و يا در اطاق هاي تشريح ايجاد شود. معمولا اين ذرات براي مدت هاي طولاني در هوا معلق مي‌مانند.

 

            2 ‎ـ گرد و غبار (Dust)

            اين واژه به ذرات كوچك به اندازه هاي بسيار متفاوت كه ممكن است از خاك (از جمله اسپور قارچ ها كه ممكن است به وسيله باد و يا وسايل ديگر از خاك جدا شوند)، لباس ها، وسايل بستر و كف آلوده ساختمان ها، برخاسته باشند، اطلاق مي‌شود.

آمار ميرايي (Mortality statistics)

            عبارتست از جدول هاي آماري كه از اطلاعات موجود در"گواهي فوت، به دست مي‌آيند. در بسياري از نقاط دنيا و در خيلي از ممالك، جدول هاي آمار ميرايي تهيه مي‌شود و ممكن است كه در فواصل معيّني به چاپ برسد. اين جدول ها معمولا تعداد مرگ ها و يا ميزان هاي مرگ بر اساس سنّ، جنس، علّت و بعضي متغيّرهاي ديگر را بيان ميكنند.

آموزش بهداشت (Health education)

            عبارت است از فرايندي براي آموختن رفتارهايي به مردم و يا گروه ها به منظور آشنايي آنها با ارتقاء، حفظ و بهبودي وضع بهداشتي‌شان. آموزش بهداشت با استفاده از نيروي مردم و علاقمندي هاي آنها كه ممكن است باعث بهبود شرايط زندگي آنان گردد شروع مي‌شود. هدف آموزش بهداشت برانگيختن حس مسئوليت فردي، خانوادگي و اجتماعي در زمينه مسايل بهداشتي است.

در زمينه كنترل بيماري هاي مُسري، آموزش بهداشت، معمولا شامل ارزيابي باورهاي مردم در مورد بيماري، شناخت آن گروه از عادات و رفتارهاي مرتبط با انتشار و وفور بيماري ها در آن ها و ارائه راه حل هاي خاص براي تغيير نارسايي هاي موجود است.

ايمنسازي نهفته (Latent immunization)

            فرايند بوجود آمدن ايمني در نتيجه يك يا چند عفونت ناآشكار را گويند.

ايمني، مصونيت (Immunity)

            به مقاومتي گفته مي‌شود كه معمولا در اثر حضور پادتن و يا عمل خاص سلول ها در مقابل عوامل عفوني بيماريزا و يا سموم آن ها كه ايجاد كننده يك بيماري عفوني خاص هستند، به وجود مي‌آيد. مصونيت موثر، مي‌تواند شامل ايمني وابسته به سلولي كه لنفوسيت هاي گروه T ايجاد مي‌كند (تب مالت، سل، تولارمي) و يا ايمني هومورال كه مبناي آن لنفوسيت هاي گروه B است (سرخك، سرخجه، اوريون، هاري، هپاتيت A و B).

 

            مصونيت انفعالي (Passive immunity)، يا در اثر عبور پادتن هاي مادري و يا به شكل مصنوعي در اثر تزريق پادتن محافظت كننده اختصاصي (از سرم حيوان ايمن، سرم دوران نقاهت بيماري، و يا سرم گلوبولين انساني)، به وجود مي‌آيد، عمر اين نوع ايمني كوتاه است.

            مصونيت فعال (Active immunity)، كه معمولا براي سال ها ادامه دارد ممكن است در اثر عفونت طبيعي با يا بدون بروز نشانه هاي باليني بيماري ايجاد شود و يا به طور مصنوعي در اثر تزريق عامل عفوني بيماري به صورت كشته، تغيير شكل يافته و يا اَشكال ديگري از آن جمله اجزاء و يا فرآورده هاي آن به وجود آيد.

ايمني يا مصونيت گروهي (Herd immunity)

            عبارت است از مصونيت يك گروه و يا يك جامعه. اين مصونيت مقاومت يك گروه از مردم را در مقابل هجوم و انتشار يك عامل عفوني نشان مي‌دهد و مبناي آن وجود مقاومت نسبت زيادي از تك تك افراد آن جامعه در مقابل آن عامل عفوني مي‌باشد.

ابتلاء (Morbidity)

            هر انحرافي، خواه عيني خواه ذهني، از آسايش جسمي يا رواني را ابتلاء گويند. در اين مفهوم كسالت، ناخوشي و بيمارگونه گي، شبيه به هم بوده و مترادف هستند.

            كميته خبرگان سازمان جهاني بهداشت در آمار بهداشتي، در ششمين گزارش خود در سال 1959، اشاره كرده است كه ابتلاء را مي‌توان در قالب سه واحد زير اندازه گيري كرد:

1) افرادي كه ناخوش هستند

2) ناخوشي هايي كه اين افراد داشته اند (دوره يا مورد)

3) طول مدت اين ناخوشي ها (روز، هفته، غيره)

 ميزان ابتلاء (Morbidity rate)

            واژه اي است كه به طور كلي براي بيان ميزان هاي بروز و شيوع بكار ميرود، بدون اينكه تمايزي بين آنها قائل شود.

بررسي ابتلاء (Morbidity survey)

روشي براي تخمين شيوع و يا بروز بيماري در يك جمعيت، مي‌باشد. يك بررسي ابتلاء معمولا براي دستيابي به واقعيت هاي موجود در انتشار بيماري، طراحي مي‌شود نه آزمون يك فرضيه.

اختلافات فردي (Individual variations)

دو نوع از اختلافات فردي شناخته شده اند:

 

1 )  اختلاف فرد با خودش :

اختلافاتي كه در متغيرهاي زيستي يك فرد در شرايط متفاوت مثل مراحل فعاليت جسمي و وجود يا عدم فشارهاي احساسي مشاهده مي‌شود. اين اختلافات مقدار دقيقي ندارند، بلكه معمولا در يك محدوده قرار مي‌گيرند. نمونه هاي آن عبارتند از : تغييرات روزانه حرارت بدن، نوسانات فشارخون، قند خون و غيره.

 

2) اختلافات فرد با ديگران :

اين واژه به معني اختلافات بين افراد مورد استفاده داروين قرار داشته است.             اين معني براي اختلافات فردي، بيشتر مورد استفاده دارد. براي بيان مفهوم اوّل بهتر است از واژه اختلافات شخصي استفاده شود.

ارزش اخباري (Predictive value)

            در آزمون هاي غربالي و تشخيصي، احتمال مثبت حقيقي بودن فردي كه آزمونش مثبت شده است (يعني مبتلا بودن) بنام "ارزش اخباري يك آزمون مثبت معروف است. ارزش اخباري يك آزمون منفي عبارت است از احتمال مبتلا نبودن فردي كه آزمونش منفي باشد. ارزش اخباري يك آزمون غربالي در رابطه با حساسيت و ويژگي آزمون و همچنين شيوع بيماري‌اي كه آزمون براي آن بكار رفته است، تغيير مي‌كند.

انگل (Parasite)

            زيستمندي حيواني يا گياهي كه در سطح يا درون زيستمند ديگر زندگي ميكند و مواد غذايي خود را از او مي‌گيرد. انگل اجباري، آن چنان انگلي است كه نمي‌تواند به صورت مستقل و غيرانگلي به زندگي خود ادامه دهد. انگل اختياري، انگلي است كه هم مي‌تواند به صورت مستقل و هم به صورت انگلي زندگي كند.

بهداشت فردي (Personal hygiene)

            در مبحث كنترل بيماري هاي عفوني به اقدامات محافظت كننده اي گفته مي‌شود كه مسئوليت رعايت آن بيشتر با خود افراد است و باعث ارتقاء بهداشت آنها و محدود كردن انتشار بيماري هاي عفوني، به خصوص آنهايي كه در اثر تماس مستقيم منتقل مي گردند، مي‌شود. اين اقدامات عبارتند از :

?        شستن دست ها با آب و صابون بلافاصله بعد از دفع مدفوع يا ادرار و در تمام موارد قبل از خوردن و يا دست زدن به غذا

?        دور نگاهداشتن دست و اشياء كثيف يا اشيايي كه بوسيله ديگران در مستراح استفاده شده است از دهان، بيني، گوش، دستگاه تناسلي و زخم هايي كه در بدن وجود دارد

?        استفاده نكردن از وسايل خوراك، ظروف مخصوص آشاميدن، حوله، دستمال، شانه، برس مو و پيپ مشترك و ناپاك

?        جلوگيري از قرار گرفتن در معرض  ترشحات بيني و دهان ديگران به هنگام سرفه و عطسه، خنده و صحبت كردن

?        شستن دقيق دست بعد از دست زدن به بيمار و يا متعلقات او

?        شستن مكرر و كافي بدن و حمام گرفتن با آب و صابون.

بيماري (Disease)

            اين واژه از نظر لغت شناسي يعني نا ـ راحتي (DIS-EASE) در مقابل راحتي (EASE) و در زماني بكار ميرود كه اختلالي در فعاليت هاي بدن بوجود آمده باشد. واژه هاي "بيماري"، "ناخوشي" و "كسالت" را به طور عادي به صورت مترادف به كار مي‌برند، ولي در حقيقت خيلي هم مترادف يكديگر نيستند. ساسِر مفاهيم زير را براي آنها پيشنهاد كرده است:

                                                          ?     بيماري عبارت است از اختلال در فعاليت هاي جسمي و يا رواني

                                                          ?     ناخوشي عبارت است از حالت ذهني فردي كه احساس ميكند حالش خوب نيست

                                                          ?     كسالت عبارت است از اختلال در فعاليت اجتماعي. به عبارت ديگر يعني نقشي كه فرد در هنگام ناخوشي  ايفاء مي‌نمايد.

بيماري بومي  (Endemic disease)

            حضور دائمي (حداقل براي مدّت سه سال متوالي) يك بيماري يا عامل عفوني در يك محدوده جغرافيايي يا جمعيت معيّن. ممكن است براي بيان شيوع عادي يك بيماري خاص در چنين محدوده يا جمعيتي نيز به كار رود. نظير وجود بيماري تب مالت در اكثر مناطق ايران.

بيماري تمام بومي يا كاملا بومي (Holoendemic disease)

            بيماري‌اي كه شيوع بالاي آن در ابتداي زندگي شروع مي‌شود و در نتيجه، بيشتر كودكان را مبتلا ميكند و در بالغين به نوعي حالت تعادل ميرسد و در نتيجه، شيوعش در بالغين نسبت به كودكان كمتر است.

بيماري فرابومي (Hyperendemic disease)

            بيماري‌اي كه به طور دائم با ميزان شيوع و يا بروز بالا وجود داشته باشد و تمام سنين را به نحو مساوي مبتلا نمايد.

مالارياي بومي (Endemic malaria)

            بروز يكنواخت و قابل اندازه گيري موارد ابتلاء و انتقال طبيعي. بر مبناي ميزان بزرگي طحال، از طرف سازمان جهاني بهداشت به صورت زير طبقه بندي شده است :

فروبومي : (Hypoendemic) زماني كه ميزان بزرگي طحال در كودكان 2 تا 9 ساله كمتر از 10 درصد باشد.

نيمه بومي : ((Mesoendemic زماني كه ميزان بزرگي طحال در كودكان 2 تا 9 ساله بين 11 تا 50 درصد باشد.

فرابومي : (Hyperendemic) زماني كه ميزان بزرگي طحال در كودكان 2 تا 9 ساله بيشتر از 50 درصد و در بالغين بيشتر از 25 درصد باشد.

تمام بومي : (Holoendemic) زماني كه ميزان بزرگي طحال در كودكان 2 تا 9 ساله هميشه بيشتر از 75 درصد باشد و در بالغين ميزان كمي داشته باشد.

بيمارستاني (Nosocomial)

            بوجود آمده در هنگام بستري بودن بيمار در بيمارستان يا در نتيجه بستري شدن در بيمارستان، مربوط به بيمارستان. مبين عارضه اي جديد (بدون ارتباط با بيماري اوّليه بيمار) كه با بستري شدن در بيمارستان رابطه داشته باشد.

 عفونت بيمارستاني (Nosocomial infection)

            عفونتي كه از يك تسهيلات پزشكي منشاء گرفته باشد. به عبارت ديگر، عفونتي در بيمار مراجعه كننده به بيمارستان يا ساير مراكز مراقبت هاي بهداشتي كه بيمار در هنگام مراجعه به آن مركز نه به آن مبتلا بوده و نه در دوره كمون آن قرار داشته است.

عفونت هايي را كه بيمار، پس از ترخيص از بيمارستان علائمش را نشان ميدهد و همچنين عفونت هاي مشابه در كاركنان بيمارستان را نيز در بر مي‌گيرد.

بيماري عفوني  (Infectious disease)

            ناخوشي ناشي از عوامل عفوني و يا ترشحات زهرگونه آن ها كه مي‌تواند از فرد يا حيوان آلوده و يا مخزن ديگر به صورت مستقيم و يا غيرمستقيم از طريق گياه، ميزبان حيواني واسط، ناقل و يا محيط بي جان، انتقال پيدا كند. به عبارت ديگر عبارتست از وارد شدن ارگانيسم به بدن، رشد و تكثير آن و ايجاد علائم و نشانه هاي باليني.

بيماري قابل گزارش (Notifiable disease)

            بيماري‌اي كه به علت مقررات حاكم، بايد پس از تشخيص در يك ناحيه معين، به مسئولين بهداشتي آن ناحيه گزارش شود. بيماري‌اي كه از نظر بهداشت عمومي آنقدر مهم است كه وقوعش بايد به اطلاع مسئولين بهداشتي برسد. متاسفانه گزارش بيماري هاي واگير دار به مسئولين بهداشت عمومي بسيار ناقص است. دلايل اين نقص، نكاتي از قبيل عدم دقت در تشخيص، علاقه بيمار يا پزشك به مخفي كاري در مورد بيماري هايي كه با نفي اجتماعي همراه هستند، مثل بيماري هاي آميزشي و بي تفاوتي پزشكان به فايده اطلاعات در مورد بيماري هايي چون هپاتيت، آنفلوآنزا و سرخك را شامل مي‌شود. با اين حال اخطارهايي كه انجام مي‌شود، بسيار اهميّت دارد و نقطه شروعي را براي تحقيق در مورد عدم موفقيت روش هاي پيشگيري مثل واكسيناسيون، يافتن منبع عفونت، يافتن وسيله مشترك انتقال عفونت، توصيف تجمع جغرافيايي عفونت و مقاصد ديگر، بسته به نوع بيماري بوجود مي آورد. (به تعريف مورد مظنون، محتمل و قطعي در فصل 8، گفتار 4 نيز رجوع شود)

بيماري هاي مشترك بين انسان وحيوان (Zoonoses)

            به عفونت يا بيماري عفوني كه تحت شرايط طبيعي از حيوان مهره دار به انسان قابل انتقال باشد، نظير انتقال بيماري تب مالت از گوسفند و بز آلوده به انسان، گفته مي‌شود. اين بيماري ها ممكن است در بين حيوانات، بومي (Enzootic) يا همه گير (Epizootic)، باشد.

بيماريزا، (عامل بيماريزا) آسيب‌زا (Pathogen)

            زيستمندي كه قادر به ايجاد بيماري باشد (در حقيقت قادر به ايجاد فرايند بيماريزايي باشد).

 بيماريزايي يا توانايي ايجاد بيماري (Pathogenesis)

                سازوكاري پذيرفته شده كه به موجب آن، عامل مسبّب، باعث ظهور بيماري مي‌شود. تفاوت بين سبب شناسي و بيماريزايي بايد مورد دقت قرار گيرد : سبب شناسي يك بيماري يا ناتواني عبارتند از علل قبول شده اي كه سازوكار بيماريزايي را شروع مي‌نمايند. كنترل اين علل ممكن است به پيشگيري از بيماري منجر شود.

 بيماريزايي (Pathogenicity)

            اين واژه براي بيان قدرت ايجاد بيماري يك عامل (زنده) بيمار كننده، بكار مي‌رود: تعداد موارد بيمار شده تقسيم بر تعداد موارد عفونت پيدا كرده. واژه بيماريزايي غالبا با واژه حدّت (Virulence) اشتباه مي‌شود. در حاليكه حِدّت، خاصيتي از يك زيستمند كه تعيين كننده شدت ايجاد بيماري واضح در بين افراد عفونت پيدا كرده ميباشد، يا قدرت يك زيستمند در ايجاد بيماري. مثلا سالمونلا تيفي، يك عامل عفوني با بيماريزايي و حدّت بالا است و بيماري شديدي نيز ايجاد مي‌كند.

            اين واژه براي بيان خواص مشابهي در سموم شيميايي و غيره نيز بكار ميرود. قابليت بيماريزايي يك عامل عفوني، به صورت نسبت تعداد افراد مبتلا به عوارض باليني به تعداد افراد مواجهه يافته با عفونت اندازه گيري مي‌شود.

بروز (Incidence)، تعداد بروز (Incident number)

            تعداد مرتبه ايجاد بيماري و يا افراد بيمار شده در يك دوره زماني مشخص در يك جمعيت مخصوص يا به طور كلّي تر، تعداد موارد جديد وقايع. به عبارت ديگر موارد جديد بيماري در يك جمعيت معين در يك دوره زماني خاص. واژه بروز را گاهي اوقات بمعني ميزان بروز هم مورد استفاده قرار مي‌دهند.

 ميزان بروز (Incidence rate)

            اندازه اي از چگونگي وقوع موارد جديد يك حالت در جامعه. تعداد حالات جديد يعني موارد جديد تشخيص يا گزارش يك بيماري خاص در يك دوره معيّن زماني در صورت كسر و تعداد افراد جامعه اي كه موارد جديد در آن رخ داده است، در مخرج كسر قرار گيرد.

            اين حالات ممكن است يا كوتاه مدت و حاد باشد، مثل عفونت هاي حاد دستگاه فوقاني تنفس و يا شروع (تشخيص) يك حالت مزمن درازمدت باشد، مثل بيماري سل و يا سرطان. در مواقعي كه ميزان بروز براي يك سال محاسبه مي‌شود، صورت كسر چنانچه به بيماري هاي حاد كوتاه مدت مربوط شود، ممكن است از تعداد افراد در خطر زيادتر بشود. در مورد حالات مزمن درازمدت، ميزان بروز سالانه معمولا كمتر از ميزان شيوع است.

            از نظر رياضي دو نوع ميزان بروز را مي‌توان محاسبه كرد: يكي از آنها عبارت است از جبر ابتلاء كه در آن تعداد موارد جديد در صورت كسر و واحدهاي شخص ـ زمان تجربه در مخرج كسر قرار مي‌گيرد. ديگر ميزان بروز تجمعي (تزايدي) كه در آن مخرج كسر، افرادي را شامل مي‌شود كه از ابتدا در خطر بوده اند.

            به عبارت ديگر ميزان بروز، عبارتست از سرعت وقوع وقايع جديد در يك جمعيت. صورت كسر تعداد وقايع جديدي است كه در يك زمان معيّن اتفاق افتاده است و مخرج كسر جمعيتي است كه در زمان معينِ مورد نظر در خطر وقوع قرار داشته است. اين مخرج كسر را غالبا بنام شخص ـ زمان نيز مي‌نامند. ميزان بروزي كه غالبا در فعاليت هاي بهداشت عمومي مورد استفاده واقع مي‌شود، با كمك فرمول زير محاسبه مي گردد:

 

            در يك جمعيت پويا، مخرج كسر عبارت است از متوسط اندازه جمعيت به صورت تخميني از جمعيت در وسط دوره مورد نظر. اگر دوره مورد نظر معادل يك سال باشد، آنچه به دست مي‌آيد، ميزان بروز ساليانه خواهد بود. اين ميزان تخميني است از ميزان بروز شخص ـ زمان، به عبارت ديگر ميزان بر اساس 10ⁿ شخص ـ زمان اگر اين ميزان پايين باشد، مثل حالتي كه در غالب بيماري هاي مزمن اتفاق مي‌افتد، آنوقت تخمين خوبي از ميزان تجمعي بروز نيز به حساب مي‌آيد.

            در مطالعات پيگيري، ميزان هاي بروز را مي‌توان از تقسيم تعداد موارد جديدي كه در طول دوره مشخص بوجود آمده است بر اندازه اصلي همگروهي كه تحت پيگيري قرار داشته اند، به دست آورد كه در اينحالت همان ميزان بروز تجمعي مي‌باشد.

بروز دوره اي (Interval incidence density)

اندازه اي از ميزان بروز يك واقعه، از قبيل يك بيماري يا مرگ، در يك جمعيت در معرض خطر در يك دوره زماني كه از تقسيم تعداد اتفاق افتاده در طول دوره بر تعداد واحدهاي شخص زمان در معرض خطر در طول دوره به دست مي‌آيد.

پوشانيدن (Masking)

            فرايندي است كه به منظور جلوگيري از آگاهي شركت كنندگان يك مطالعه از بعضي حقايق يا مشاهدات انجام مي‌گيرد، تا اين حقايق موجب تورش و يا تغيير فعاليت ها و تصميم گيري هاي آنها نشود (به جاي كورسازي).

پيش ايمني (Premunition)

            اين واژه، بيشتر در اپيدميولوژي بيماري هاي انگلي، بخصوص مالاريا، مورد استفاده قرار مي‌گيرد. پيش ايمني، بيان كننده نوعي مقاومت در ميزبان آلوده نسبت به آلودگي مجدد با همان انگل است. تداوم اين حالت به ادامه حيات انگل در بدن ميزبان بستگي دارد و در صورت از ميان رفتن انگل، حالت پيش ايمني نيز از ميان ميرود. پيش ايمني ممكن است كامل يا ناقص باشد.

پايش (Monitoring)

            1) تحليل اندازه گيري هاي روزمره به منظور تعيين تغييرات در محيط يا وضعيت سلامت اجتماعات. نبايد با "مراقبت" اشتباه شود. بعضي ها معتقدند كه پايش، مداخله بر مبناي اندازه گيري هاي به دست آمده را نيز در بر مي‌گيرد.

            2) اندازه گيري مداوم عملكرد يك خدمت بهداشتي، يك شاغل بهداشتي و يا چگونگي رعايت دستورات بهداشتي بوسيله بيمار.

            3) در مديريت، نظارت مداوم بر پياده كردن يك برنامه به منظور حصول اطمينان از اينكه دريافت ورودي ها، برنامه كار، خروجي مورد نظر و ساير شرايط لازم مطابق برنامه انجام مي‌گيرند.

پيشگيري دارويي (Chemoprophylaxis)

            عبارتست از مصرف مواد شيميايي ازجمله آنتي بيوتيك ها به منظور پيشگيري از پيشرفت عفونت و يا پيشگيري از توسعه آن تا حد بروز يك بيماري فعال و يا درمان شخصي كه ناقل عفونت خاصي است به منظور پيشگيري از انتقال بيماري به ديگران. مثلا استفاده از ريفامپيسين در تماس يافتگان خانوادگي با بيمار مبتلا به مننژيت مننگوكوكي.

 

تك گير (Sporadic)

            وقوع غيرمنظم، تصادفي و نادر در زمان هاي مختلف. مثل موارد بعضي از بيماري هاي عفوني.

تعاون، اثر متقابل، عمل متقابل (Interaction)

            1) فعاليت بهم پيوسته دو يا چند علّت براي ايجاد يك معلول. تعاون زيستي يعني فعاليت بهم پيوسته دو يا چند علّت براي ايجاد، پيشگيري يا محدوديت بيماري

            2) تفاوت در اثرات يك يا چند عامل در رابطه با مقدار عامل هاي باقيمانده

            3) در آمار، عبارت است از ضرورت بيان در يك مدل خطي رگرسيون.

جانورزدايي (Disinfestation)

            به هر نوع اقدام فيزيكي و يا شيميايي كه باعث از بين بردن و يا برداشت اشكال ناخواسته و كوچك حيواني، به خصوص بندپايان و يا جوندگان، از روي بدن، البسه و يا محيط اطراف شخص يا حيوان اهلي شود، گفته مي‌شود. جانورزدايي شامل از بين بردن شپش بدن انسان، نيز مي‌شود. وقتي تنها از بين بردن حشرات مطرح است از واژه حشره كشي استفاده مي‌شود.

جداسازي (Isolation)

            1) جدا ساختن افراد يا حيوانات عفونت دار از سايرين، در طي دوران واگيري، در شرايطي كه انتقال مستقيم يا غيرمستقيم عامل بيماريزاي عفوني را از عفونت دارها به حساس ها و يا كساني كه ممكن است عامل عفوني را به ديگران منتقل كنند، قطع و يا محدود كند.

            2) در ميكروب شناسي عبارت است از جدا ساختن يك زيستمند كه معمولا با كمك مجموعه اي از كشت هاي مختلف انجام مي‌گيرد.

جوركردن ـ همسان سازي (Matching)

فرايندي براي قابل مقايسه كردن گروه هاي تحت مقايسه، از نظر عوامل خارجي. چند نوع متفاوت از جور كردن عبارتند از:

 

جوركردن پرگاري، عبارت است از جور كردن تك تك افراد گروه مطالعه و مقايسه در يك فاصله معين از يك متغيّر پيوسته (مثل جور كردن سن با فاصله دو سال).

در جور كردن وفوري، لازم است وفور توزيع متغير (هاي) مورد استفاده براي جور كردن در هر دو گروه مطالعه و مقايسه، يكنواخت بشود.

جوركردن طبقه اي، عبارت است از جور كردن افراد گروه هاي مقايسه و مطالعه در طبقه هاي وسيع، مثل دامنه هاي وسيع سني يا گروه هاي شغلي.

جور كردن فردي، عبارت است از تعيين تك تك افراد گروه مقايسه به صورتي كه هر كدامشان از نقطه نظر بعضي متغيرها با افراد مطالعه، جورشده باشند.

جوركردن جفتي، عبارت است از نوعي جور كردن فردي كه در آن، افراد گروه هاي مطالعه و مقايسه به صورت يك جفت انتخاب ميشوند.

جهش (Mutation)

            تغييري موروثي در تركيبات ژني، به جز آنهايي كه در نتيجه تفكيك يا تجمع مجدّد ژن ها بوجود مي‌آيد و به نسل هاي بعد منتقل مي‌شود، بشرطي كه در اين تغيير، عامل مرگبار، به صورت غالب در نيايد.

جمعيت (Population)

            هر مجموعه محدود يا نامحدود از افراد يا چيزها :

            1) مجموعه ساكنين يك كشور يا ناحيه خاص به صورت دسته جمعي. تعداد ساكنين يك كشور يا ناحيه خاص.

            2) (در نمونه گيري) مجموعه كامل واحدهايي كه ممكن است نمونه اي از آن گرفته شود. لزوما نبايد جمعيت انسان ها باشد، بلكه اين واحدها ممكن است موسسه ها، پرونده ها و يا وقايع باشند.

جهانگير، عالمگير، پاندمي (Pandemic)

            يك همه گيري كه در يك سطح بسيار وسيع اتفاق بيافتد، كه معمولا نسبت بزرگي از جمعيت را نيز در بر

مي‌گيرد.

حساسيت و ويژگي (Sensitivity and specificity)

            حساسيت عبارت است از نسبت افراد حقيقتا بيمار جامعه تحت غربالگري كه بوسيله آزمون غربالي، بيمار تشخيص داده شده اند. حساسيت عبارت است از احتمال تشخيص صحيح موارد بيماري يا احتمال اينكه هر مورد بيمار با كمك آزمون، شناسايي شود (مترادف : ميزان مثبت حقيقي). ويژگي عبارت است از نسبت افراد حقيقتا سالمي كه بوسيله آزمون غربالي سالم تشخيص داده شده اند. به عبارت ديگر احتمال تشخيص صحيح افراد غير بيمار بوسيله آزمون غربالي (مترادف : ميزان منفي حقيقي). اين روابط در جدول چهار خانه ذيل نشان داده شده اند كه در آن حروف آ، ب، پ و ت نمايانگر كميّت هايي است كه در  هر خانه قرار مي‌گيرد.

آـ افراد بيماري كه بوسيله آزمون تشخيص داده شده اند(مثبت حقيقي)

ب ـ افراد سالمي كه بوسيله آزمون مثبت تشخيص داده شده اند(مثبت كاذب)

پ ـ افراد بيماري كه بوسيله آزمون منفي تشخيص داده شده اند(منفي كاذب)

ت ـ افراد سالمي كه بوسيله آزمون منفي تشخيص داده شده اند(منفي حقيقي)

  

 

دوره كمون، دوره نهفتگي (Incubation period)

            1) فاصله زماني بين هجوم يك عامل بيماريزاي عفوني تا ظهور اوّلين علائم و نشاني هاي بيماري مورد بحث (دوره كمون بيماري) يا فاصله زماني بين ورود عامل عفوني و پاسخ ايمني قابل اندازه گيري، مثلا آزمون سرمي در هپاتيت B و HIV/AIDS و يا تست پوستي در سِل (دوره كمون عفونت). ]مولفين كتاب[

            2) در ناقل، عبارت است از فاصله بين ورود عامل بيماريزاي عفوني به بدن ناقل تا زماني كه ناقل عفوني بشود، يعني انتقال عامل بيماريزاي عفوني از ناقل به ميزبان تازه اي ممكن باشد (دوره كمون خارجي).

دوره اي بودن ـ  فصلي (Seasonal cyclicity)

            دور زدن سالانه بروز بر اساس فصل. بسياري از بيماري هاي عفوني حاد، كه وقوعشان نادر نباشد، در يكي از فصول سال به حد اكثر و 6 ماه بعد (يا فصل مقابل) به حداقل خود مي‌رسند. ظهور علائم بعضي بيماري هاي مزمن نيز ممكن است چنين تغييرات دوره اي را نشان دهد. بعضي پديده هاي جمعيت شناسي مثل ازدواج، تولد، ميرايي از تمام علل و بعضي علل خاص نيز ممكن است چنين دوره اي بودن فصلي را نشان دهد.

دوره اي بودن ـ ديرپا (Secular cyclicity)

            دور زدن طولاني (بيشتر از يكسال) بروز بيماري. براي مثال، سرخك در يك جمعيت بزرگ ايمن نشده، هر سه سال يكبار به حد اكثر بروز ميرسد و هپاتيت A هر هفت سال يكبار. اين نوع دوره اي بودن، در نتيجه خارج شدن و جايگزيني مداوم حساس ها در يك جمعيت نسبتا ثابت بوجود مي‌آيد. دوره اي بودن ديرپا ممكن است دوره هاي زماني طولاني تري را نيز در بر گيرد، مثل جهانگيري هاي آنفلوآنزا.

دوران استقرار (Induction period)

            مدت زمان لازم براي ايجاد بيماري بوسيله يك علت خاص. اگر بخواهيم دقيق تر بيان كرده باشيم، يعني فاصله زماني بين شروع تاثير علّيتي يك عامل تا ايجاد اوّلين نشانه هاي بيماري. براي مثال احتمالا يك دوره چندين ساله ممكن است بين جهش هاي سلولي ناشي از پرتوها تا ظهور سرطان خون وجود داشته باشد، اين مدت زمان را مي‌توان به عنوان دوران استقرار براي سرطان خون پرتوزاد به حساب آورد.

دوره قابليت سرايت (Communicable period)

            به مدت زماني كه يك عامل عفوني مي‌تواند به طور مستقيم يا غيرمستقيم از يك شخص آلوده به شخص ديگر، يا از حيوان آلوده به انسان، يا از شخص آلوده به حيوان و ازجمله به بندپايان منتقل شود، گفته مي‌شود. در بيماري هايي نظير دفتري و عفونتها استرپتوكوكي كه غشاء مخاطي از همان مراحل اوّليه ورود عامل عفونت، آلوده مي‌شود، دوره قابليت سرايت از زماني كه براي اوّلين بار شخص در معرض منبع عفونت قرار مي‌گيرد شروع و تا موقعي كه ديگر عامل عفوني از طريق مخاط مبتلا منتشر نشود، يعني از قبل از شروع پيش نشانه هاي باليني بيماري تا پايان دوران حالت ناقلي، اگر اين مرحله اخير ايجاد شود، ادامه خواهد داشت. ميزان مُسري بودن بعضي از بيماري ها در دوره كمون بيشتر از دوره اي است كه نشانه هاي باليني بيماري وجود دارد.

            در بيماري هايي مثل سل، جذام، سيفيليس، سوزاك و بعضي از انواع سالمونلوزها دوره سرايت، ممكن است طولاني و بعضي اوقات به طور متناوب تا هنگامي كه ضايعات بهبود نيافته اند و عوامل عفوني از طريق زخم هاي پوستي و يا هر يك از منافذ طبيعي بدن به خارج منتشر مي‌شود، ادامه داشته باشد.

            در بيماري هايي كه به وسيله بندپايان منتقل ميشوند، مثل مالاريا و تب زرد دوره سرايت، زماني است كه در خلال آن عامل عفونتزا به تعداد كافي براي آلوده كردن ناقل در خون و يا ساير بافت هاي شخص آلوده وجود داشته باشد. براي بندپايان ناقل نيز بايد يك دوره قابليت انتقال، در نظر گرفت كه عبارتست از مدتي كه عامل عفونتزا در نقطه اي از بافت هاي بدن بندپا قرار دارد و مي‌تواند به ميزبان حساس، منتقل شود.

دامنه عفونت (Gradient of infection)

            سلسله تظاهرات ناخوشي در ميزبان كه منعكس كننده واكنش او به يك عامل عفوني ميباشد و مي‌تواند از مرگ در يك انتها تا عفونت ناآشكار در انتهاي ديگر كشيده شود. وفور اين نشاني ها در رابطه با بيماري هاي عفوني خاص تغيير پيدا مي‌كند.

 

ريشه كني بيماري (Eradication of disease)

            متوقف نمودن كامل انتقال عفونت در نتيجه اِمحاء عامل عفوني از طريق مراقبت و قبضه كردن. ريشه كني در بعضي موارد در نتيجه فعاليت هايي مثل مبارزه و مراقبت به دست آمده است كه نمونه آن آبله مي‌باشد. ريشه كني منطقه اي در مورد مالاريا در ايالات متحده انجام گرفته و براي سرخك نيز اقدام شده است. واژه "حذف" را نيز گاهي اوقات براي بيان ريشه كني بيماري هايي مثل سرخك از مناطق وسيع جغرافيايي يا محدوده هاي سياسي بكار مي‌برند.

زدگي، هجوم جانوري (Infestation)

            رشد و تكثير عوامل بيماريزا در سطح بدن (بجاي درون بدن) مثل شپش تن. بعضي از مولفين، اين واژه را براي بيان آلودگي روده ها با كرم هاي انگلي نيز مورد استفاده قرار مي‌دهند.

سير طبيعي بيماري (Natural history of disease or Natural course)

            بسياري از بيماري ها داراي مراحل بسيار مشخصي هستند كه در كنار يكديگر به عنوان "سير طبيعي بيماري" شناخته ميشوند. اين مراحل عبارتند از:

            1) مرحله شروع آسيب

            2) مرحله قبل از علائم : قبل از شروع يا ظهور اوّلين نشانه و يا علامت. با آزمون هاي غربالگري احتمال تشخيص زودرس وجود دارد

            3) ظهور باليني بيماري كه مي‌تواند به مرگ منجر شود، مي‌تواند عود و تكرار داشته باشد و مي‌تواند خود بخود تخفيف يافته و به بهبودي بيانجامد.

سال هاي قابل زندگي از دست رفته (Potential years of life lost -PYLL)

            اندازه اي از تاثير نسبي بيماري و نيروهاي مرگبار هر اجتماع. شاخص سال هاي قابل زندگي از دست رفته نشانگر خساراتي است كه در نتيجه مرگ هاي نابهنگام و جوانمرگي به جامعه وارد مي‌شود. رقم سال هاي قابل زندگي از دست رفته براي يك علت خاص، عبارت است از مجموعه باقيمانده سن كليه افرادي كه از آن علت فوت كرده اند، بر مبناي اميد زندگي طبيعي.

شيوع (Prevalence)

            تعداد موارد يك بيماري يا ديگر شرايط خاص در يك جمعيت معيّن در يك زمان خاص كه اغلب به معناي ميزان شيوع نيز استعمال مي‌شود:

            هر وقت كه به صورت تنها و بدون قيد خاص به كار رود، مفهومش معمولا شيوع در يك لحظه زماني خاص مي‌باشد (شيوع لحظه اي).

            شيوع سالانه: تعداد كل افراد مبتلا به بيماري يا خاصه مورد نظر در هر زماني طي يكسال. شامل تمام مواردي مي‌شود كه در گذشته شروع و در سال مورد نظر نيز ادامه داشته اند، بعلاوه تمام مواردي كه در طول سال مورد نظر شروع شده اند.

            شيوع عمري: تعداد افرادي كه حداقل در قسمتي از حيات خود به بيماري يا خاصه مورد نظر مبتلا بوده اند.

            شيوع دوره اي: تعداد كل افرادي كه در هر زماني از يك دوره مشخص، به بيماري يا خاصه مورد نظر مبتلا بوده اند.

            شيوع لحظه اي: تعداد افرادي كه در يك لحظه زماني مشخص، به بيماري يا خاصه مورد نظر مبتلا بوده اند.

 ميزان شيوع يا نسبت شيوع (Prevalence Rate-Ratio)

            تعداد كل تمام افرادي كه در يك لحظه زماني خاص (و يا در طي يك دوران خاص) يك خاصه يا بيماري معيني را دارا باشند تقسيم بر جمعيتي كه در همان لحظه زماني خاص يا ميانه دوران، در خطر ابتلاء به بيماري يا خاصه معين قرار داشته اند.

            مشكلي كه ممكن است در هنگام محاسبه ميزان هاي شيوع دوره اي بوجود بيايد به محاسبه مناسب ترين جمعيت براي مخرج كسر مربوط مي‌شود.

شخص ـ زمان (Person-Time)

            جمع مقدار زماني‌كه هريك از افراد يك مطالعه در خطر ابتلاء به پيامد مورد توجه قرار داشته و تحت مشاهده نيز بوده اند.

يك فرد كه براي مدت 6 ماه تحت مشاهده قرار داشته باشد، معادل نيم شخص سال و فردي كه براي مدت 10 سال تحت مشاهده قرار داشته باشد، معادل 10 شخص سال به حساب مي‌آيد.

مقدار شخص زمان از جمع زمان هاي حقيقي يا تقريبي‌اي كه هر يك از افراد در مطالعه قرار داشته اند، برآورد مي‌شود و به عنوان مخرج كسر براي محاسبه ميزان شخص زمان بروز يا مرگ، مورد استفاده قرار مي‌گيرد.

طبيعي، نرمال، هنجار، بهنجار (Normal)

            اين واژه داراي سه معني مشخص مي‌باشد كه اگر به دقت تعيين نشده باشند و يا ناحيه مشتركشان بخوبي درك نشده باشد، اشكالات مفهومي بوجود مي‌آورد.

            1) دامنه معمولي نوساناتي كه در يك جمعيت يا گروه مشخص مشاهده مي‌شود. در اين مفهـوم "طبيعي" عبارت است از "در دامنه اي از دو انحراف معيار زير ميانگين تا دو انحراف معيار بالاي ميانگين" يا "بين صدك هاي مشخص شده اي (براي مثال صدك 10 و صدك 90) از يك توزيع".

            2) سالم، تعيين كننده و يا خبر دهنده سلامت. براي آزمون هاي غربالي يا تشخيصي، يك نتيجـــــه "طبيعي" نتيجه اي است كه در محدوده اي قرار دارد كه در آن احتمال و جود يك بيماري خاص كم است.

طبقه بندي بين المللي بيماري ها (International classification of diseases)

            طبقه بندي حالات خاص يا گروه هايي از حالات خاص كه بوسيله يك گروه مشاور از خبرگان بين المللي براي سازمان جهاني بهداشت انجام گرفته است و اين سازمان فهرست كامل را به صورت ادواري و تجديد نظر شده در كتابي به نام راهنماي طبقه بندي بين المللي آماري بيماري ها، جراحات و علل مرگ، منتشر مي‌نمايد. در اين كتاب هر بيماري داراي نمره مخصوص به خود ميباشد.

طغيان (Outbreak)

            مترادفي براي همه گيري. بعضي اوقات و در مواردي كه بخواهند اهميّت و يا شدت افزايش بيماري را دست كم بحساب بياورند، از اين واژه استفاده مي‌كنند. به عبارت ديگر واژه طغيان براي بيان همه گيري هاي محدود در مقابل همه گيري هاي گسترده مورد استفاده قرار مي‌گيرد.

 

عفوني بودن (Infectiousness)

            مشخصه اي از بيماري در زمينه سهولت نسبي انتقال به ميزبان هاي ديگر. يك بيماري منتشره از طريق ريزقطره (سرخك)، براي مثال، خيلي عفوني تر از يك بيماري منتقله از طريق تماس (تيفوئيد) است. علاوه بر مشخصات راه هاي ورود و خروج عامل بيماريزا كه بر عفوني بودن آن تاثير مي‌گذارد، قابليت بقاء آن در خارج از بدن ميزبان و عفونت‌زايي نيز در عفوني بودن تاثير دارند.

عفونت‌زايي (Infectivity)

            مشخصه اي از عامل بيماريزا مبني بر قابليتش در ورود، بقاء و تكثير در ميزبان.

            1) يكي از مشخصه هاي عامل بيماري‌زا مبني بر قدرت دخول، ادامه حيات و تكثير در ميزبان. يكي از شاخص هاي عفونت زايي، ميزان حمله ثانويه ميباشد.

            2) نسبت مواجهه هايي كه به عفونت منتهي شده است، به كل كساني كه مواجهه داشته اند.

عفونت (Infection)

            ورود و تكامل (بسياري از انگل ها) و يا تزايد يك عامل عفوني به بدن انسان يا حيوان، عفونت ناميده مي‌شود. عفونت مترادف بيماري عفوني نيست، نتيجه ايجاد عفونت ممكن است بروز عفونت مخفي (Infection) يا بيماري آشكار  (Disease)باشد. وجود يك عامل عفونتزاي زنده در سطح خارجي بدن يا در روي لباس و يا اشياء ديگر عفونت نبوده بلكه نشان دهنده آلودگي در سطح چنين اشيايي است.

عامل عفوني (Infectious agent)

            به يك موجود زنده اي (ويروس، ريكتزيا، باكتري، قارچ، تك ياخته و كرم انگلي)، كه قادر به ايجاد عفونت يا بيماري عفوني باشد، اطلاق مي‌شود. واژه آلوده كنندگي (Infectivity)، به توانايي يك عامل بيماري در ورود، ادامه حيات و تكثير در داخل بدن ميزبان اطلاق مي‌شود، در حالي كه واژه ديگري كه معادل فارسي آن نيز آلوده كنندگي انتخاب شده است (Infectiousness)، به سهولت نسبي انتقال يك بيماري به ميزبان هاي ديگر گفته مي‌شود.

عفونت فرصت طلب (Opportunistic infection)

            عفونت در نتيجه زيستمندهايي كه به طور عادي به صورت همزيست زندگي مي‌نمايند و در نتيجه كاهش دفاع ايمني، حالت بيماريزا بخود مي‌گيرند. نمونه بسيار مشخص اين حالت بيماري نقص اكتسابي ايمني (HIV/AIDS) مي‌باشد.

قاعده (Norm)

            اين واژه داراي دو معني كاملا متمايز است:

 

            1) "معمولي"، مثل محدوده اي كه دامنه فشار خون يك اجتماع در آن قرار گيرد، روش هاي معمولي تغذيه براي شيرخواران در يك فرهنگ خاص و يا روشي كه براي درمان يك بيماري خاص در يك نظام خاص مراقبت هاي بهداشتي، مورد استفاده قرار مي‌گيرد

 

            2) "دلخواه"، مثل محدوده اي از دامنه فشار خون كه به نظر متخصصين فن، نشانه سلامت است و يا به سلامت منتهي مي‌شود، روش هاي تغذيه شيرخواران كه در يك فرهنگ خاص با ارزش است و يا روش هاي درمان يا تسهيلات تاييد شده به عنوان دلخواه براي مراقبت هاي بهداشتي. در اين حالت دوّم، قاعده را مي‌توان به صورت ضابطه ارزشيابي براي تعيين درجه تطابق با حالت دلخواه، متوسط اقامت بيمار در بيمارستان و امثال آن بكارگرفت.

قرنطينه (Quarantine)

            به محدويت فعاليت افراد و حيوانات سالمي كه در دوره نهفتگي يك بيماري مُسري در معرض آن قرار گرفته اند، قرنطينه گفته مي‌شود. اين اقدام، به منظور پيشگيري از انتقال بيماري در دوره كمون، در صورتي كه احتمال بروز عفونت، وجود داشته باشد صورت مي‌گيرد:

 

الف ـ قرنطينه مطلق يا كامل (Absolute or complete quarantine)

            عبارتست از محدود كردن آزادي جابجايي آنهايي كه در معرض يك بيماري مُسري، قرار گرفته و در دوره كمون آن به سر مي‌برند، به مدتي كه از طولاني ترين دوره كمون معمولي آن بيماري بيشتر نباشد، به طريقي كه به شكلي موثر از تماس آن ها با كساني كه در معرض چنين آلودگي قرار نگرفته اند پيشگيري شود.

 

ب) قرنطينه تعديل شده (Modified quarantine)

            به محدوديت انتخابي نسبي آزادي حركت تماس ها گفته مي‌شود، كه معمولا بر اساس اطلاع يا تصور وجود اختلاف در حساسيت آنها نسبت به ابتلاء به بيماري و براي پيشگيري از خطر انتقال آن صورت مي‌گيرد. اين عمل ممكن است به منظور رسيدن به شرايط خاصي طرح ريزي شود. ممانعت از رفتن كودكان به مدرسه، مستثني كردن افراد ايمن از اقداماتي كه در مورد افراد حساس بايد اجراء شود و يا محدود كردن افراد نظامي از رفتن به محل ها و يا واحدهايي خاص، مثال هايي از اين نوع قرنطينه تعديل شده مي‌باشد. اعمال مراقبت هاي شخصي، نظارت دقيق پزشكي و يا غيره بر روي تماس ها به منظور تشخيص سريع آلودگي و يا بيماري آن ها بدون ايجاد محدوديت در حركتشان، جدا كردن قسمتي از يك گروه از افراد و يا حيوانات اهلي از ديگران براي منظورهاي خاص، كنترل و يا تحت نظر گرفتن آنها، خارج كردن كودكان حساس و بردن آنها به خانه هاي افراد مصون، برقراري مرزهاي بهداشتي براي محافظت افراد غيرآلوده از قسمت آلوده يك جامعه، از اقداماتي است كه مي‌توان انجام داد.

گندزدايي (Disinfection)

            به كُشتن عوامل عفوني در خارج از بدن بوسيله تاثير مستقيم مواد شيميايي يا فيزيكي گفته مي‌شود. گندزداهاي قوي ممكن است تمام عوامل عفوني را به غير از اسپورهاي باكتري ها كه به تعداد زيادي در محلي جمع شده اند از بين ببرد، براي كشتن اغلب اين اسپورها بايد زمان تماس را افزايش داد. براي كشتن اسپور باكتري ها بايد پس از تميز كردن محل به وسيله مواد پاك كننده، ماده گندزداي خاص را با غلظت مناسب به مدت حداقل 20 دقيقه در تماس با آنها قرار داد، (مثلا گلوتارآلدئيد 2%، آب اكسيژنه 6% و اسيد پِراستيك 1%). گندزداهاي با تاثير متوسط، اسپور باكتري ها را از بين نمي‌برد، آنها را مي‌توان به وسيله پاستوريزه كردن در حرارت 75 درجه سانتي گراد و يا ساير گندزداهايي كه مورد تاييد مقامات بهداشتي است از بين برد.

متغير مستقل (Independent variable)

            1) خاصيتي تحت مشاهده يا اندازه گيري كه چنين فرض مي‌شود كه بر يك واقعه يا تظاهر ديگر (متغير وابسته) در محدوده رابطه مشخص تحت مطالعه، اثر ميگذارد به عبارت ديگر متغيرهاي مستقل تحت تاثير واقعه يا تظاهر قرار ندارند، بلكه ممكن است باعث آنها شده و يا به تغييرات آنها كمك كنند.

 

            2) در آمار، يك متغير مستقل (احتمالا) يكي از چند متغيري است كه در معادله رگرسيون به صورت حجت مطرح مي‌شود.

گروه شاخص (Index group)

مجموعه شاخص (Index series)

 

            1) در يك تجربه : گروهي كه دستورالعمل تجربي را دريافت ميكند

            2) در يك مطالعه مورد شاهدي : موردها

            3) در يك مطالعه همگروهي : گروه مواجهه يافته.

محيط (Environment)

            آنچه كه در خارج از يك انسان ميزبان قرار دارد. محيط را مي‌توان به فيزيكي، زيستي، اجتماعي، فرهنگي و غيره تقسيم كرد كه هركدام يا تمامي آنها مي‌توانند بر حالت سلامت جامعه اثر بگذارند.

مخزن عفونت (Reservoir of infection)

            هر شخص، حيوان، بندپا، گياه، خاك و غيره (يا تركيبي از اين ها)، كه يك عامل عفوني به شكلي عادي در آن زندگي و تكثير كند، به طوري كه ادامه حيات عامل عفوني به آن بستگي داشته باشد و به طريقي در آن تكثير يابد كه بتواند به ميزبان حساس ديگري منتقل گردد، مخزن عامل عفوني ناميده مي‌شود.

مورد شاخص (Index case)

            اوّلين مورد در يك خانواده و يا گروه معيّن ديگري كه بوسيله بررسي كننده پيدا شود. مورد اوّليه.

مراقبت بعد از عرضه (Postmarketing surveillance)

            مراقبتي كه بعد از صدور اجازه مصرف و توزيع عمومي يك دارو انجام مي‌گيرد تا اطلاعاتي در زمينه استفاده عملي از دارو براي بيماري خاص، وقوع عوارض جانبي، عوارض ناخواسته و غيره به دست آيد. اين روش در سطح وسيع براي مطالعات اپيدميولوژي در زمينه واكنش هاي سوء داروها مورد استفاده قرار دارد

مستعد يا حسّاس (Susceptible)

            به شخص يا حيواني گفته مي‌شود كه وقتي در معرض يك عامل عفوني خاص قرار مي‌گيرد مقاومت كافي در مقابل آن عامل بيماريزا براي جلوگيري از ابتلاء به عفونت و بيماري از خود نشان ندهد.

مظنون (Suspect)

            در برنامه هاي مراقبت و كنترل بيماري هاي مسري، مظنون و يا مشكوك به فردي گفته مي‌شودكه سابقه او و يا نشانه هايي كه بروز مي‌دهد اين تصور را ايجاد مي‌كند كه ممكن است مبتلا به يك بيماري مسري، بوده و يا در آينده آنرا بروز دهد. در سيستم مراقبت بيماري ها اين واژه براي هر بيماري به طور جداگانه تعريف مي‌شود.

منبع عفونت (Source of infection)

            شخص، حيوان، شيئي و ماده اي كه يك عامل عفوني براي رسيدن به ميزبان از آن عبور مي‌كند.

ميزان كشندگي (Case fatality rate)

            به صورت درصد از تعداد افراد تلف شده، در بين تمامي افراد مبتلا به آن بيماري در يك مدت مشخص، بيان مي‌شود. اين واژه در بيشتر موارد براي همه گيري هاي خاص بيماري هاي حادي كه تمام بيماران در دوره زماني مشخصي تحت نظر قرار مي‌گيرند تا بتوان مرگ هاي ناشي از آن بيماري را محاسبه كرد، به كار مي‌رود. ميزان كشندگي را نبايد با ميزان مرگ اشتباه كرد.

ميزان ميرايي نوزادان (Neonatal mortality rate)

            1) در آمار حياتي، عبارت است از تعداد مرگ هاي شيرخواران كمتر از 28 روز عمر، در يك دوره زماني خاص، معمولا يكسال، براي هر هزار تولد زنده در همان دوره

            2) در مامايي و مطالعات مربوط به دوره حول تولد، واژه "ميزان ميرايي نوزدان" غالبا براي بيان ميزان ميرايي تجمعي (تزايدي) شيرخواران زنده به دنيا آمده، در 28 روز اوّل زندگي به كار ميرود.

ميرايي حول تولد (Perinatal mortality)

            از نظر لغت شناسي يعني مرگ هاي نزديك به زمان تولد، ولي در حال حاضر زمان آن به هفته بيست و هشتم حاملگي تا يك هفته بعد از تولد كشيده مي‌شود.

 ميزان ميرايي حول تولد (Perinatal mortality rate)

            در بسياري از كشورهاي صنعتي تعريف اين ميزان عبارت است از : 

 

 

تعريف سازمان جهاني بهداشت كه براي ممالكي كه ثبت احوال ضعيفي دارند بهتر نيز مي‌باشد، به شرح زير است:

 

 

            به تفاوت مخرج كسر براي محاسبه ميزان ميرايي حول تولد كه بوسيله سازمان جهاني بهداشت و كشورهاي پيشرفته صنعتي تعيين شده است، توجه كنيد. همين موضوع در مقايسه هاي بين المللي اشكالاتـــي را

بوجود مي آورد.

            كميته خبرگان سازمان جهاني بهداشت در زمينه پيشگيري از ميرايي و ابتلاء حول تولّد توصيه ميكند كه از فرمول دقيق‌تر زير استفاده بشود: "مرگ هاي جنيني پيشرفته و مراحل اوّليه نوزادي كه وزنشان در هنگام تولد از هزار گرم بيشتر باشد، به صورت نسبت در هزار تولد زنده اي كه وزن تولدشان بيشتر از هزار گرم باشد، بيان شود".

ميزان حمله (Attack rate)

            ميزان حمله يا ميزان موارد، عبارت است از ميزان بروز تجمعي كه غالبا براي گروه هاي خاصي كه در دوره هاي محدود و شرايط معين (مثل يك همه گيري) تحت مشاهده قرار داشته باشند، بكار ميرود. ميزان حمله ثانويه عبارت است از : نسبت تعداد موارد بيماري در بين تماس ها كه در طي يك دوره كمون قابل قبول بعد از مواجهه با موارد اوّليه ظاهر مي‌شوند، به كل تماس هاي مواجهه يافته. در اين حالت و در مواردي كه قابل تعيين باشد، مقسوم عليه را مي‌توان به تماس هاي حامل محدود كرد.

ميزان حمله ثانويه (Secondary attack rate) عبارت است از نسبتي از تماسهاي يك بيمار عفوني كه به همان بيماري مبتلا ميشوند. مثلا تعداد موارد بيماري در بين تماس هاي فاميلي و يا موسسه اي در بين كليه تماس ها كه بعد از تماس با مورد اوّليه بيماري در فاصله قابل قبولي از دوره كمون اتفاق مي‌افتد. ممكن است مخرج اين كسر را محدود به تماس يافتگان حساس با مورد اوّليه بيماري نمود.

ميزان مرگ يا ميزان ميرايي شيرخواران (Infant mortality rate -IMR)

            اندازه ميزان ساليانه مرگ كودكان كمتر از يكسال. مخرج كسر عبارت است از تعداد تولدهاي زنده در همانسال. به صورت زير تعريف مي‌شود:

 

 

            اين رقم را غالبا به عنوان شاخص خوبي از سطح سلامتي و بهداشتي جامعه مورد استفاده قرار مي‌دهند (از نظر اصولي ميزان مرگ شيرخواران يك نسبت است ولي واژه "ميزان" در تمام دنيا در مورد آن بكار ميرود)

ميزان ميرايي مادران (Maternal mortality rate)

            خطر مرگ از علل وابسته به زايمان به صورت ميزان ميرايي مادران بيان مي‌شود. براي اين منظور مرگ هايي كه در مقسوم، مورد استفاده قرار مي‌گيرند، عبارتند از مرگ هاي دوران حاملگي يا مرگ هاي ناشي از علل نفاسي.

به عبارت ديگر مرگ هايي كه در زمان زايمان و يا به علت آن، عوارض حاملگي و نفاس، بوجود مي‌آيند.

ميزبان (Host)

            1) يك انسان يا حيوان زنده ديگري، ازجمله پرندگان و بندپايان، كه بتواند در شرايط طبيعي يك عامل عفوني را مَسكَن داده و نگاهداري كند. بعضي از تك ياخته ها و كرم ها مراحل متوالي حيات خود را در انواع متفاوتي از ميزبان ها مي گذرانند.

            آن ميزباني كه انگل در بدنش به بلوغ ميرسد و يا مراحل جنسي خود را ميگذراند، بنام ميزبان اوّليه يا ميزبان قطعي موسوم است.

            آن ميزبان كه انگل در بدنش به صورت لارو زندگي مي‌كند و يا مراحل غيرجنسي خود را مي گذراند، به نام ميزبان ثانويه يا واسطه اي موسوم است.

             ميزبان ترابر، حاملي است كه در بدن او عامل عفوني زنده مي‌ماند ولي تكامل يا تغيير شكلي پيدا نمي‌كند.

            2) در مفهوم اپيدميولوژي، ميزبان ممكن است يك جمعيت يا گروه باشد و مشخصات زيستي، اجتماعي و رفتاري اين گروه كه به سلامت ارتباطي داشته باشد، به نام "عوامل ميزبان" معروف است.

مطالعه مداخله اي (Intervention study)

            نوعي بررسي اپيدميولوژيك كه به منظور آزمون يك فرضيه در زمينه رابطه علّيتي انجام مي‌گيرد و طي آن در عامل علّيتي مورد نظر تغييراتي داده مي‌شود.

مطالعه پوشيده (Masked study)

            شرايطي كه به منظور جلوگيري از آگاهي شركت كنندگان از بعضي جنبه هاي مطالعه، مثل انتصاب به گروه هاي درماني و امثال آنها، بر مطالعه تحميل مي‌شود. اگر قرار باشد كه از واژه مرسوم مطالعه "كور" به علت القاي معاني ديگر استفاده نشود، پيشنهاد مي‌شود كه اين واژه جايگزين آن بشود.

مطالعه غيرتجربي ـ  بررسي (Nonexperimental Study, Survey)

            مطالعه اپيدميولوژيك در شرايطي كه در كار طبيعت دخالت نشده باشد. مطالعه تغييرات يا اختلافات ايجاد شده در يك مشخصه، در رابطه با تغييرات يا اختلافات در مشخصه هاي ديگر، بدون اينكه محقق دخالتي در آن كرده باشد.

مطالعه مقدماتي، مطالعه راهنما (Pilot study)

            يك بررسي و آزمون كوچك و اوّليه از روش ها و فرايندهايي كه در صورت داشتن قابليت اجرا در يك مطالعه بزرگتر مورد استفاده قرار خواهد گرفت.

مقاومت (Resistance)

            مجموع مكانيسم هاي بدن كه سدّي در مقابل حمله يا تزايد عوامل عفونتزا يا اثرات سوء فرآورده هاي سمّي آنها  ايجاد مي‌كند، مقاومت ناميده مي‌شود.

مقاومت ذاتي (Inherent resistance)

            عبارتست از وجود مقاومت در مقابل بيماري ها كه مستقل از پادتن ها و پاسخ هاي اختصاصي بافتي است، اين نوع مقاومت معمولا ناشي از خصوصيات آناتوميكي و يا فيزيولوژيكي ميزبان است و ممكن است ارثي، اكتسابي، موقتي و يا دائمي ‌باشد.

ناقل (Carrier)

            به شخص يا حيواني گفته مي‌شود كه در غياب شكل آشكار باليني بيماري، داراي عامل عفوني آن بوده و نقش عامل بالقوه انتشار عفونت را به عهده داشته باشد. اين حالت ممكن است در فردي كه در تمامي دوران عفونت، دچار شكل مخفي آن است (معمولا به عنوان ناقل سالم و يا بدون علامت، تشخيص داده شود، يا در دوره كمون بيماري است، يا بعد از ابتلاء به شكل باليني بيماري، دوره نقاهت و يا بعد از نقاهت را طي مي‌كند، حادث، گردد (معمولا به عنوان ناقل دوره كمون يا دوره نقاهت مشهور است)، در هر يك از حالات مذكور، دوره حالت ناقلي، ممكن است طولاني يا كوتاه باشد

هرم جمعيتي (Population pyramid)

            نمايه اي ترسيمي از تركيب سنّي جنسي جمعيت. هرم جمعيتي با محاسبه توزيع درصد يك جمعيت، هم از نظر سن و هم از نظر جنس تهيه مي‌شود. براي هريك از گروه هاي سنّي زنان، درصد مربوط به آنها در سمت راست و درصد مشابه براي مردان در سمت چپ محور رسم مي‌شود. هرم جمعيتي براي اين تهيه مي‌شود كه تصويري كلّي از ساختار سِنّي جنسي يك جمعيت به دست دهد. جمعيتي كه هرم آن در قاعده، پهن و در راس باريك باشد، معمولا از جمعيت هايي به حساب مي‌آيد كه ميزان باروري بالايي دارند.

            تغيير شكل هرم جمعيتي در طول زمان، منعكس كننده تغيير در تركيب جمعيت ميباشد و با تغييرات باروري و ميرايي در هر يك از اين سنين رابطه دارد (نمودار 1).

نمودار 1 ـ هرم سني جمعيت جهان در سال 2002 و تغييرات احتمالي آن تا سال 2025

همه گير ـ همه گيري (Epidemic)

            از ريشه يوناني epi به معناي بر روي و demos به معناي مردم. وقوع موارد يك بيماري، يك رفتار خاص بهداشتي يا وقايع ديگر بهداشتي در يك منطقه يا جامعه به نحوي كه به صورت واضح از انتظار عادي بيشتر باشد. در اين ‌حالت بايد منطقه يا جامعه و دوره زماني به دقت مشخص شده باشد. تعداد مواردي كه نشان دهنده همه گيري باشد، بسته به عامل بيماريزا، اندازه و نوع جمعيت مواجهه يافته، سابقه قبلي يا عدم مواجهه با بيماري و زمان و مكان تغيير ميكند. در نتيجه همه گيري حالتي است نسبي در رابطه با وفور عادي بيماري در منطقه، در جمعيت مورد نظر و در فصل معين. يك مورد تنها از يك بيماري عفوني كه براي مدتي طولاني ديده نشده باشد و يا يك مورد از يك بيماري كه قبلا در منطقه وجود نداشته باشد، گزارش فوري و تحقيقات كامل محلي را ايجاب ميكند. دو مورد از چنين بيماري‌اي كه رابطه زماني و مكاني نيز داشته باشد براي اطلاق همه گيري كافي است. اين واژه را مي‌توان براي بيان همه گيري در بين حيوانات يا پرندگان نيز به كاربرد.

 همه گيري، تك منبعي (Common source epidemic) همه گيري تك وسيله اي، يا همه گيري نقطه اي (Point epidemic)

            طغيان بيماري در نتيجه مواجهه گروهي از افراد با يك عامل زيانبار به نحوي كه اين مواجهه براي تمام افراد گروه، يكنواخت باشد. اگر مواجهه، كوتاه و اصولا همزمان باشد، كلّيه موارد بيماري كه در نتيجه آن بوجود مي‌آيد، در فاصله يك دوره كمون بيماري قرار خواهند داشت (نمودار 2).

 

نمودار 2 ـ منحني همه گيري تك منبعي

منابع

|+| نوشته شده توسط مدیران در و ساعت 23:0 | 

كلّيات اپيدميولوژي

 

دكتر محسن جانقرباني

دانشگاه علوم پزشكي اصفهان

اهداف درس

واژه هاي كليدي

اپيدميولوژي، تاريخچه، تعريف، مفاهيم، كاربرد ها، همه گيري، بومي.

 

تاريخچه اپيدميولوژي

اپيدميولوژي سابقه چند صد ساله دارد و رشته اي است كه از جامعه شناسي، جمعيت شناسي، آمار و ساير رشته ها گلچين شده و بنابراين، تاريخچه آن با ساير رشته هاي علمي درهم تنيده شده است. در قرن نوزدهم الياف اپيدميولوژي درهم بافته شد و رشته مجزايي با فلسفه و مفاهيم و روش هاي خود بوجود آمد، قبل از قرن نوزدهم چنين رشته مستقلي وجود نداشت. در اين گفتار، نخست محيط اجتماعي و پزشكي كه اپيدميولوژي در آن محيط تكامل يافت شرح داده مي‌شود، سپس در باره پديدار شدن اپيدميولوژي به صورت يكي از رشته هاي پزشكي در دهه 1800 بحث مي‌گردد.

اپيدميولوژيست هاي قرن نوزدهم كه با مشاهده الگو هاي بيماري در جامعه تحريك شده بودند، روش هايي را براي بررسي علل اين بيماري ها و پيشگيري از آن ها ابداع كردند. سپس در دهه هاي 1880 و 1890 با پيشرفت ميكروب شناسي اين كانون توجه به سوي جمعيت تغيير كرد و توجه اپيدميولوژيست ها از رويداد بيماري در جامعه به انتشار باكتري ها در تماس فردي منحرف شد. در اوايل و اواسط قرن بيستم با ورود جمعيت شناسان به اين رشته مجددا اپيدميولوژي احيا شد.

محيط اجتماعي و پزشكي

انسان از زمان پيدايش، همواره بيماري را تجربه كرده و تلاش نموده تا همه گيري ها را درك و پيشگيري كند. احتمالا قرن چهاردهم شاهد يكي از شديدترين طاعون هايي است كه در اروپا و آسيا ثبت شده است. برآورد شده است كه در جهانگيري طاعون خياركي كه به طاعون بزرگ معروف است، تا يك سوّم ساكنان اروپا جان خود را از دست دادند. اين همه گيري وحشتناك باعث تغيير كشاورزي، روابط اقتصادي و زندگي خانوادگي شد. در آن زمان رويداد طاعون چنين توجيه مي‌شد كه انتقال شخص به شخص يك عامل بيماري‌زاي مرموز باعث مسموميّت همگان مي‌شود و يهوديان اروپا آن را مجازات الهي مي‌دانستند. ولي علم پزشكي علل طاعون بزرگ را درك ننمود تا اينكه در سال 1666 آتش سوزي بزرگ لندن باعث نابودي جوندگان شد كه مخزن عامل بيماري يعني يرسينيا پستيس، بودند و پس از آن همه گيري طاعون در لندن فروكش كرد.

ريشه منطقي بررسي هاي اپيدميولوژي نوين در تكامل علمي دهه 1600 است كه نشان داد رفتار منظم جهان فيزيكي را مي‌توان با روابط رياضي بيان نمود. بسياري از دانشمندان قرن هفدهم استدلال مي‌كردند كه اگر بتوان با روابط رياضي، جهان فيزيكي را توصيف، تحليل و درك كرد، بايد روابط مشابهي نيز در جهان بيولوژيكي وجود داشته باشد كه به عنوان "قوانين ميرايي" شناخته شد. قوانين ميرايي عبارت هاي كلي راجع به ارتباط هاي بين بيماري و انسان است كه با مرگ، خودنمايي مي‌كند. اين قوانين اساس تشكيل جدول عمر بود كه بطور كميّتي و رياضي بيان مي‌شد. با اين مبناي فلسفي مطالعه هاي اپيدميولوژي سير تكامل خود را آغاز نمودند. با توجه به جنبه هاي خاص بيماري نظير همه گيري ها، تلاش شد "قوانين همه گيري" وضع شود. در واقع با اين روش نظريه مُسري بودن بيماري درك شد.

گرانت (John Grant) در سال 1662 كتاب مشاهده هاي طبيعي و سياسي را منتشر كرد كه سياهه ميرايي براساس آن بود و كاري پيشگام در مطالعه مقايسه اي ميرايي و ابتلا در جمعيت هاي انساني بود. گرانت با مرتب كردن سياهه هاي ميرايي، استنتاج هايي راجع به ميرايي و باروري در جمعيت هاي انساني نمود و متوجه تولد زيادتر نوزادان پسر، مرگ زياد شيرخواران و تغييرات فصلي در ميرايي شد. گرانت سعي كرد علل ميرايي از بيماري هاي  حاد و مزمن را از هم متمايز سازد و تفاوت هاي شهري ـ روستايي در ميرايي را مشخص نمايد. وي از داده هاي گردآوري شده نخستين جدول عمر را ساخت و تجربه ميرايي را به صورت عدد، درصد يا احتمال زنده ماندن يا مردن در طول زندگي بيان كرد.

بعلاوه، گرانت متوجه شد كه با چنين جدولي ميتوان "قانون ميرايي" را ساخت و پيشنهاد كرد هر كشوري بايد جدول هاي مشابهي تهيه كند تا بتوان آن ها را با هم مقايسه نمود و قانون كلي ميرايي را ساخت.

با ايجاد اصول رياضي در اواخر دهه 1600 و اوايل دهه 1700 نظريه هاي گرانت تصحيح شد و توسعه يافت. در اين دوره نظريه مقايسه گروه ها نيز پديدار گشت و گروه شاهد به گروهي اطلاق مي‌شد كه با آن قوانين ميرايي متفاوتي (تجربه يا مطالعه) را مي‌توان آزمود. بخاطر اين تكامل در اواسط قرن هيجدهم دو مطالعه اپيدميولوژي با ارزش كه هريك در نوع خود بي نظير بود، منتشر شد.

نخستين مقاله، تجربه اي بود كه در سال 1747 توسط جيمزليند (James Linds) گزارش گرديد. او با مشاهده هاي اپيدميولوژي راجع به علت و درمان اسكوربوت فرضيه هايي ساخت و تصميم گرفت اين فرضيه ها را به شيوه زير ارزيابي كند. در 20 مي 1747 از كشتي ساليسبوري دوازده بيمار مبتلا به اسكوربوت را انتخاب كرد. تا آنجا كه ممكن بود موارد مشابه بودند. همه آن ها لثه هاي متعفن، لكه هايي روي بدن و تب خفيف و ضعيف و درد زانوها داشتند. آن ها را در يك انبار كشتي جمع كرد و يك رژيم غذايي معمول براي همه ترتيب داد كه شامل صبحانه حريره، نهار آب گوشت و شام فرني و بيسكويت و غيره بود. دو نفر هر روز با شكم خالي بيست و پنج قطره عصاره نمك جوهر گوگرد مي‌خوردند كه حريره و ساير غذاهاي خود را با آن كاملا اسيدي مي‌نمودند و نيز آنرا قرقره مي‌كردند. دو نفر از بدحالترين بيماران تحت درمان با آب دريا قرار داده شدند. آن ها هر روز حدود نيم ليتر آب  دريا مي‌نوشيدند. به دو نفر ديگر روزي دو عدد پرتقال و يك ليمو داده مي‌شد. آنها با حرص و ولع با شكم خالي در زمان هاي مختلف آن را مي‌خوردند. اين رژيم شش روز ادامه يافت. دو بيمار باقيمانده روزي سه مرتبه يك جوز گنده و يا معجوني را كه بيمارستان توصيه كرده بود مي‌خوردند.

نتيجه اين شد كه ناگهاني ترين و بهترين اثرات از مصرف پرتقال و ليمو حاصل شد. پس از شش روز يكي از آن هايي كه پرتقال و ليمو مصرف كرده بوده آماده براي بازگشت به خدمت شد. لكه ها كاملا از بدن وي محو نشده بودند و لثه هايش نيز وضع خوبي نداشت ولي بدون هيچ داروي ديگري قبل از اينكه در 16 ژوئن به بندر پليموت برسند كاملا بهبود يافته بود. نفر دوّم بهتر از بقيه بود و حالا تقريبا بهبود يافته از ساير بيماران  پرستاري مي‌كرد.

ليند از اين يافته ها نتيجه گرفت كه ميوه هاي اسيد سيتريكي مي‌توانند اسكوربوت را درمان كرده و از بيماري پيشگيري نمايند. در نهايت نيروي دريايي بريتانيا تحليل وي را پذيرفت و از سال 1795 ليمو يا آب ليمو جزو رژيم غذايي كشتي، منظور شد.

مقاله ديگر كه آن هم يك تحليل اپيدميولوژي بود در سال1760 توسط دانيل‌ برنولي (Daniel Bernoulli) كه يكي از اعضا خانواده رياضي دان هاي اروپا بود  منتشر شد. برنولي با ارزيابي شواهد موجود، نتيجه گيري كرد كه مايه كوبي در مقابل آبله، حفاظت و ايمني مادام‌العمر ايجاد مي‌نمايد. وي با استفاده از يك جدول عمر كه با جدول عمر امروزي چندان تفاوتي نداشت، مشخص كرد مايه كوبي در هنگام تولد، اميد به زندگي را افزايش مي‌دهد.

اپيدميولوژي در قرن نوزدهم

انقلاب فرانسه در اواخر قرن هيجدهم تاثير به سزايي بر اپيدميولوژي داشت و توجه انديشمندان را به بهداشت عمومي (Public health) و پزشكي پيشگيري، (Preventive medicine) جلب كرد و در نتيجه ايجاد روش هاي اپيدميولوژي بيماري ها را تسهيل نمود. به علاوه، انقلاب فرانسه باعث شد كه رهبري پزشكي را چندين نفر از اعضاء طبقه پايين تر جامعه بدست گيرند. يكي از اين افراد پيرچارلز الكساندرلوئيس (Pierre Charlese Alexandre Louis) يكي از نخستين اپيدميولوژيست هاي نوين بود. ويژگي كه كارلوئيس را متمايز مي‌ساخت مقايسه گروه هاي افراد بود.

لوئيس (1836) چندين مطالعه مشاهده اي انجام داد كه مشهورترين آن ها نشان داد حجامت در درمان همة بيماري ها موثر نيست و در نتيجه اين روند در حال افزايش را معكوس نمود. كار ديگر وي توصيه اي بود كه درسال 1837 در باره پرسش ارثي بودن سل مطرح كرد و نشان داد. "براي اينكه پرسشي بطور رضايت بخش مطرح شود، جدول هاي ميرايي (جدول عمر) لازم مي‌باشند، كه تعداد برابري از افرادي را كه از پدر و مادر مسلول متولد شده اند با حالت مخالف مقايسه مي‌كند".

لوئيس نخستين كسي نبود كه از روش هاي آماري در پزشكي استفاده كرد و از پيشگاماني بود كه بر اهميّت آن در پزشكي تاكيد نمود. لوئيس استادي بود كه نفوذي بين‌المللي و تاثير به سزايي در پيشرفت اپيدميولوژي داشت. در اواسط دهه 1800، اپيدميولوژيست فرانسوي، فقدان يك نظام آماري كه اطلاعاتي راجع به سلامت مردم فراهم نمايد را مطرح كرد. ويليام فار (William Farr) و ويليام آگوستوس گي (William Augustus Guy) از دانشجويان لوئيس بودند كه رهبري اين رشته را در دست گرفتند و به عنوان "پزشكان بهداشتي" در فعاليت اپيدميولوژي و ساير فعاليت هاي بهداشت عمومي درگير شدند.

جنبش اپيدميولوژي (پزشكان بهداشتي)

در سال هاي 1835 و 1845 مركز فعاليت اپيدميولوژي از پاريس به لندن منتقل شد و براي نيم قرن اپيدميولوژي دوره ملكه ويكتوريا به اوج شهرت خود رسيد. پزشكان لندن و ساير نقاط انگلستان براي حل مسايل بهداشتي آن روز از روش هاي عددي لوئيس استفاده كردند. فعاليت هاي آن ها هم در جهت پيشگيري و هم در جهت درمان بود و شامل ارزيابي بيولوژي كارآيي واكسن آبله، طبابت هاي خاص، و تجربه ابتلا و ميرايي شاغلان مختلف بود. شهرت اپيدميولوژي دوره ملكه ويكتوريا بخاطر دو سازمان بود يكي دفتر كل ثبت احوال و ديگري انجمن اپيدميولوژي لندن.

دفتر كل ثبت احوال

دفتر كل ثبت احوال به عنوان مركز ثبت اطلاعات تولد، مرگ و ازدواج در سال 1836 به تصويب مجلس انگلستان رسيد و رسما تاسيس شد. اين كاري سياسي بود، بطوريكه نخستين گزارش ساليانه آن داده هايي را نشان مي‌داد كه براي تجارت شركت هاي بيمه عمر گردآوري و تحليل شده بود. ولي در گزارش دوم آن، ويليام فار رئيس اين دفتر بود و كانون توجه آن را به سمت بهداشت عمومي، هدايت كرد.

تحت رهبري فار، دفتر كل ثبت احوال، يكي از نيرو هاي اصلي در جنبش بهداشت عمومي دوره ملكه ويكتوريا شد. اين دفتر حقايق آماري را فراهم كرد كه اغلب براي پاسخ به مسايل بهداشت عمومي لازم بود. همچنين فار مفهوم مراقبت ميرايي را مشخص كرد كه در آن داده هاي ميرايي بطور مرتب بازبيني و تحليل مي‌شد تا تغييرات بهداشت عمومي را مشخص نمايد. اين فعاليت ها نخستين استفاده منظم از آمار حياتي و داده هاي جمعيت شناسي ديگر را براي مقاصد اپيدميولوژي ارائه نمود و دليل بقاء اپيدميولوژي در دوره ملكه ويكتوريا بود.

انجمن اپيدميولوژي لندن

موسسه اپيدميولوژي ديگر در دوره ملكه ويكتوريا انجمن اپيدميولوژي لندن بود. بنيانگذاران اين انجمن فار، ويليام اگوستوس گي (رئيس دانشكده پزشكي كينگ)، توماس آديسون (Tomas Adison) شرح دهنده بيماري آديسون و ريچارد بريت (Richard Bright) كه مرحله نهايي بيماري كليوي را براي نخستين بار توصيف كرده بودند. در اين انجمن نفوذ لوئيس نيز مشهود بود. بطوريكه در هنگام افتتاح آن رئيس انجمن گفت : آمار ما را به ابزار جديدي براي آزمودن حقايق پزشكي مجهز نمود و ما از كار هاي صحيح لوئيس ياد گرفتيم چگونه مي‌توانيم از آمار بطور صحيح در همه گيري بيماري ها استفاده كنيم.

هدف اصلي انجمن اپيدميولوژي لندن تعيين علت وبا بود، ولي فعاليت هاي آن به سرعت گسترش يافت. مثلا ; گزارش آن در باره مايه كوبي آبله در سال 1853 دليل اصلي تصويب قانون اجباري مايه كوبي در آن سال بود. يكي از بنيانگذاران انجمن، جان اسنو John Snow)) بود كه مجموعه اي از مطالعه هاي كلاسيك وبا را انجام داد. اسنو بخاطر تجويز كلروفرم به ملكه ويكتوريا در خلال زايمان و نيز علاوه بر بررسي گزارش هاي همه گيري وبا در كشتي ها در اروپا، بخاطر بررسي رويداد وبا درسال هاي 1854ـ1848 در لندن معروف است.

در لندن چندين شركت مسئول آبرساني به قسمت هاي مختلف شهر بودند0 در سال 1849 اسنو متوجه شد كه ميزان وبا در مناطقـــي از لندن كه توسط شركـــت لامبث (Lambeth) و سوث وارك و واكسهــــــال (Southwark and Vauxhall) آبرساني مي‌شد بويژه زياد است و هر دوي اين شركت ها آب خود را از محلي از رودخانه تايمز فراهم مي‌كردند كه به شدت با فاضلاب آلوده مي‌شد. بين سال هاي 1849 و 1854 شركت لامبث محل برداشت آب را به قسمت كمتر آلوده رودخانه تايمز تغيير داد.

در سال 1854 كه همه گيري وباي ديگري روي داد، منطقه اي شامل دوسوم ساكنان جنوب رودخانه تايمز لندن توسط اين شركت ها آبرساني مي‌شد در اين منطقه خانه هاي واقع در يك خيابان از منابع مختلفي آب دريافت مي‌كردند. اسنو تعداد خانه هايي را مشخص كرد كه هر شركت آبرساني مي‌كرد و در نخستين هفته همه گيري ميزان مرگ از وبا را به ازاء 10000 خانه محاسبه كرد و آنرا با بقيه محله هاي لندن مقايسه نمود. فار داده ها را در اختيار اسنو قرار مي‌داد (جدول 1)

جدول 1ـ1ـ مرگ ناشي از وبا در 10000 خانه بر حسب منبع آبرساني لندن 1854

 

 

يافته ها بدون شك روشن بود، ميزان هاي مرگ از وبا در خانه هايي كه بوسيله شركت سوث وارك و واكسهال آبرساني مي‌شدند 8 تا 9 مرتبه بيش از خانه هايي بود كه توسط شركت لامبث آبرساني مي‌شد و از اين يافته ها و بررسي طغيان وباي تلمبه خيابان. براد استريت (Broad street) و ارزيابي ويژگي هاي ساير همه گيري هاي وبا، اسنو نتيجه گيري كرد وبا توسط آب آلوده به "عامل وبا" منتقل مي‌شود.

كار اسنو (John Snow) براساس مشاهد‌ه هاي منظم او، درك وي از يك تجربه طبيعي و روش كمي او در تحليل رويداد يك بيماري در جوامع انساني بود. تاثير گزارش او گسترده تر از آن چيزي بود كه تصور مي‌شد. تنها دو سال پس از گزارش او قانوني وضع شد مبني براينكه تمام شركت هاي آبرساني لندن بايد آب خود را تصفيه نمايند (در سال 1883 روبرت كخ ويبريو كلرا را شناسايي كرد)0

ويليام بود (William Bud) با روش مطالعه اپيدميولوژي تا حدودي متفاوت، حصبه را بررسي كرد كه بين سال هاي 1873ـ1857 شايع شده بود. "بود" كه يكي از اعضاء فعال انجمن اپيدميولوژي لندن و يكي از دانشجويان لوئيس بود، در روستاي محل تولد خود كه روستايي دور افتاده اي در انگلستان بود، طبابت مي‌كرد. وي با مشاهده شرايط محيطي روستا برعليه منشاء دَمة مسموم كننده (Miasma) حصبه بحث و منازعه كرد. از مشاهده هاي اپيدميولوژي يك طغيان حصبه كه بين ژوئيه و نوامبر 1839 در آن روستا روي داد استنتاج كرد كه حصبه يك بيماري مسري است. در اين دوره او بيش از هشت بيمار مبتلا به حصبه را ديد. شايان ذكر است كه سه يا چهار نفر از بيماران متوالي از خانوار مشابهي بودند كه باعث شد وي آنرا مسري تلقي كند و مهمترين مشاهده وي اين بود كه سه نفري كه در طي همه گيري روستا را ترك كرده بودند و به روستا هاي ديگر رفته بودند، بيماري را به بعضي از افراد روستاي جديد منتقل نموده بودند. وي تماس هاي شخص به شخص را كه باعث پيدايش حصبه در روستاشده بود رديابي كرد و متوجه شد با وجوديكه شرايط محيطي روستا ها شبيه روستاي خود او بود حصبه نداشتند. "بود" نتيجه گيري كرد حصبه يك "تب مسري يا خود پيشرونده" است كه خودنمايي مشخص آن اختلال روده اي است و موارد مسري كه با آن تب منتشر مي‌شود عمدتا از روده بيماران دفع مي‌شود. باسيل حصبه در سال 1880 شناخته شد. اعضاء ديگر انجمن اپيدميولوژي لندن روي موضوع هايي نظير اينكه آيا مايه كوبي آبله بايد اجباري باشد ؟ و آيا شغل روي سلامتي تاثير دارد ؟ و اگر دارد تاثير آن چگونه است ؟ پژوهش مي‌كردند. ولي، همين كه در اواخر قرن نوزدهم و اوايل قرن بيستم انقلاب باكتريولوژي در پزشكي بوجود آمد از جنب و جوش رشته اپيدميولوژي كاسته شد.

انقلاب باكتريولوژي

انقلاب باكتريولوژي كه در آن علت بيماري هاي گوناگون به باكتري ها نسبت داده مي‌شد، در تكامل پزشكي نوين تغيير عمده اي پديد آورد. براي نخستين بار علت بيماري بطور علمي درك شد و پايه اي براي فعاليت هاي بهداشت عمومي فراهم گرديد. ولي انقلاب باكتريولوژي، چالش عمده اي براي اپيدميولوژي در بر داشت. وقتي علت يك بيماري معلوم باشد، پرسش اصلي اپيدميولوژي اين است كه چگونه بيماري منتشر مي‌شود. در اواخر قرن نوزدهم و اوايل قرن بيستم اپيدميولوژيست ها با رديابي لحظه تماس با عفونت باين پرسش پاسخ مي‌دادند، يعني مبتلايان، بيماري را از كدام يك از افراد آلوده به عفونت گرفته اند؟ با اين روش احتمالا مي‌توان معلوم كرد چه كسي بيماري را وارد جامعه كرده، بطوريكه تماس بين آن هايي كه آلوده اند و افراد سالم را در جامعه به حداقل برساند. با دانستن علت بيماري از تخصص اپيدميولوژي مي‌توان براي كنترل بيماري استفاده نمود. در اين زمان تمركز بر جوامع كه جنبه اصلي اپيدميولوژي علت بيماري بود، و از ويژگي هاي اپيدميولوژي دوره ملكه ويكتوريا به حساب مي‌آمد، افول كرد.

تمركز بر جامعه دو باره برقرار شد

در نيمه دوم قرن بيستم از طريق فعاليت هاي جمعيت شناسان، جامعه شناسان و آمار شناسان، دو باره اپيدميولوژي تمركز بر جامعه را بدست آورد و برخي از اين دو باره جان گرفتن از مشاغلي در صنعت بيمه عمر سرزد، كه در آن توجه اقتصادي به افرادي مي‌شد كه در بيشترين خطر مرگ و ابتلا بودند. در اين راستا، بجز صنعت بيمه، سه نفر ديگر يعني ادگار سيدن استريكر (Edgar Sydenstricker)، برادفوردهيل (Bradford Hill) و  هارولد دورن (Harold Dorn) بويژه مهم بودند. فعاليت هاي اپيدميولوژي اين افراد بطور مختصر شرح داده مي‌شود، زيرا در اوايل دهه 1900 آن ها در پيدايش مجدد مطالعه هاي جمعيت در اپيدميولوژي و توسعه فعاليت هاي اپيدميولوژي كه بيماري هاي غيرعفوني را در سال هاي 1970ـ1930 در بر مي‌گيرد، نقش داشتند. سيدن استريكر يك اقتصاد دان و جامعه شناس بود، كه در سال 1915 به خدمات بهداشت عمومي ايالات متحده پيوست. پس از برخي مطالعه هاي اوليه درباره بيمه بيماري در اروپا، به همكاري با دكتر ژوزف گلدبرگر دعوت شد تا در مطالعه هاي وي در باره پلاگر در جنوب كاليفرنيا همكاري نمايد. سيدن استريكر چند بررسي را سازماندهي كرد تا رژيم غذايي، ناخوشي ها، مسكن، شرايط بهداشتي و وضع اقتصادي خانواده هايي را تعيين كند كه در طي سال 1916 در جنوب كاليفرنيا در روستاهاي كارخانه نخ ريسي زندگي مي‌كردند. اين مطالعه هاي اپيدميولوژي گسترده علت بيماري پلاگر را روشن كرد و مداخله هايي را ممكن ساخت.

پس از مطالعه هاي پلاگر، سيدن استريكر براي همكاري با پزشك جوان خدمات بهداشتي، ويد هامپتون فروست (Wade Hampton Frost)، كه روي جهانگيري آنفلوآنزاي 1918 كار مي‌كرد دعوت شد. سيدن استريكر به سرعت مشخص كرد داده هاي موجود در باره اپيدميولوژي بيماري كافي نيست و مطالعه هاي محلي را سازماندهي كرد تا اطلاعات لازم فراهم شود. بخاطر اجراي موفقيت‌آميز مطالعه هاي آنفلوآنزا سيدن استريكر به رياست بررسي هاي آماري اداره خدمات بهداشتي منصوب شد. در اين سمت، وي مجموعه اي از بررسي هاي ابتلا را در هاگرزتون (Hagirstown)، مريلند انجام داد كه مدلي براي ساير همكاران فراهم مي‌كرد تا با پيروي از آن مدل اولويت هاي بهداشت عمومي را در يك جامعه تعيين كنند.

برادفورد هيل يك آمارشناس انگليسي بود كه بخاطر ناخوشي نتوانست طبق ميل خود پزشك شود. در دهه 1920 كار اوّليه او تحليل آمار حياتي، بويژه خصوصيت هاي جمعيت شناسي نظير تفاوت در ميرايي بين ساكنان شهر و روستا بود. سپس وي در تكامل كار آزمايي هاي باليني شاهد دار موثربود. همچنين وي از رهبراني بود كه نقش سيگار كشيدن را در همه گيري سرطان ريه تعيين نمود. اين كار با همكار و دانشجوي او پروفسور ريچارد دال (Richard Doll) كامل شد.

هارولد دورن، جمعيت شناسي بود كه به مطالعه تفاوت ميرايي بين شهر و روستا علاقمند بود. در نتيجه با كارهاي سيدن استريكر و هيل آشنا شد. در سال 1936 پس از اتمام كار دكتراي خود به خدمات بهداشت عمومي ايالات متحده پيوست. دورن به عنوان رئيس يك بررسي ملي سرطان منصوب شد و در اين خصوص داده هايي فراهم كرد كه نتيجه آن نخستين بررسي ملي سرطان در سال 1937 بود، كه از اسلاف مراقبت اپيدميولوژي و نتيجه نهايي نظام مراقبت سرطان فعلي ايالات متحده آمريكاست. انستيتوي ملّي سرطان آمريكا در سال 1937 تاسيس شد و دورن به رياست آن منصوب گرديد.

تاريخچه اپيدميولوژي در ايران

سابقه اپيدميولوژي در ايران چندان طولاني نيست و به قدمت دانشكده بهداشت دانشگاه علوم پزشكي تهران مي‌رسد. شايد از تعداد معدود اپيدميولوژيست ها و متخصصان آمار زيستي تحصيل كرده زمان حاضر از دكتر ابوالحسن نديم و دكتر حسين ملك افضلي به عنوان پيشكسوتان اپيدميولوژي و آمار زيستي بتوان نام برد. ضمناً همانطور كه انقلاب فرانسه تاثير به سزايي در رشد و پيشرفت اپيدميولوژي در جهان داشت، تاثير انقلاب شكوهمند اسلامي ايران بر رشد و شكوفايي علم اپيدميولوژي غيرقابل انكار است. بلافاصله پس از انقلاب فرهنگي تعدادي از كتاب هاي اپيدميولوژي توسط اپيدميولوژيست هاي وقت ترجمه گرديد و معدودي نيز تاليف شد. از پيشگامان اين جنبش مي‌توان از اپيدميولوژيست هاي معاصر نظير دكتر كيومرث ناصري، دكتر محسن جانقرباني و دكتر علي صادقي حسن آبادي نام برد. سپس در سال 1368 كارگاه هاي آموزش روش تحقيق در سطح كشور داير شد كه باعث شناخت اپيدميولوژي و كاربرد هاي وسيع آن بويژه در پزشكي باليني گرديد. تاسيس كميته هاي پژوهش دانشجويي در سطح كشور باعث جلب تعداد زيادي از دانشجويان به اين رشته شد. با تاسيس رشته هاي كارشناسي ارشد و دكتراي تخصصي اپيدميولوژي در دانشگاه هاي علوم پزشكي شيراز و تهران اپيدميولوژي تا حدودي جايگاه واقعي خود را يافت. در سال 1379 انجمن اپيدميولوژي ايران تاسيس شد و اميد است شاهد فعاليت هاي آن در آينده نزديك باشيم. هر چند اين رشته در ايران هنوز خيلي جوان است ولي با رشدي كه در حال حاضر دارد آينده نويدبخشي را فراروي ما قرار داده است.

تعريف اپيدميولوژي

اپيدميولوژي يكي از علوم پايه پزشكي است كه چگونگي توزيع وتعيين كننده هاي توزيع حالت ها و رويداد هاي مربوط به سلامت را در جمعيتي مشخص مطالعه مي‌كند و از اين مطالعه براي حل مشكلات بهداشتي بهره مي‌گيرد. "مطالعه" شامل نظارت، مشاهده، آزمون فرضيه، پژوهش تحليلي و تجربي مي‌باشد. "توزيع" به تحليل بر حسب زمان، مكان وگروه هاي مبتلايان اطلاق مي‌شود. "تعيين كننده ها" عبارتند از تمام عوامل فيزيكي، زيستي، اجتماعي، فرهنگي و رفتاري كه روي سلامتي تاثير مي‌گذارند. "حالت ها و رويداد هاي مربوط به سلامتي" شامل بيماري ها، علل مرگ، رفتار، نظير استعمال دخانيات، واكنش نسبت به روش هاي پيشگيري، و تهيه و مصرف خدمات بهداشتي مي‌باشد. "جمعيت هاي مشخص" جمعيت هايي هستند كه ويژگي هاي قابل شناسايي نظير تعداد دقيقا مشخصي دارند. "بهره گيري براي حل مشكلات بهداشتي"هدف اپيدميولوژي عنوان شده است و در پنجاه سال گذشته با گسترش دامنه تعريف ها علاوه بر همه گيري هاي قابل انتقال تمام پديده هاي مربوط به سلامت در اجتماع نيز در آن وارد شده است. اپيدميولوژيست ها بويژه الگو هاي بيماري را در گروه هاي مردم بررسي مي‌نمايند و سپس تلاش مي‌كنند بفهمند چرا برخي افراد به يك بيماري مبتلا مي‌شوند در حاليكه افراد ديگر مبتلا نمي‌شوند.

توجه به فراواني يا رويداد بيماري عمدتا از اين عقيده اپيدميولوژي گرفته شده كه بيماري بطور اتفاقي ايجاد نمي‌شود. در واقع اين بدين معنا است كه تمام افراد احتمال يكساني براي ابتلا به يك بيماري خاص ندارند بلكه برخي افراد به خاطر ويژگي هاي شخصي و محيطي خود به طور نسبي در خطر زيادتري هستند.

يك اپيدميولوژيست، بيماري را هم از جنبه بيولوژي و هم از جنبه اجتماعي بررسي مي‌كند. تمايل به مطالعه عوامل اجتماعي كه روي سلامتي اثر مي‌كنند به وضوح نشان مي‌دهد يك پژوهش اپيدميولوژي چگونه اجرا مي‌شود. در بيشتر موارد اين گونه پژوهش ها شامل مشاهده پديده هايي است كه بطور طبيعي در جوامع بشري روي مي‌دهند. چنين روشي در بين علوم پزشكي، بي‌نظير است. جنبه هايي كه روش اپيدميولوژي را متمايز مي‌كنند عبارتند از : 1 ـ تمركز بر جمعيت هاي انساني و 2 ـ اتكاي شديد بر مشاهده هاي غير تجربي. در نگاه نخست ممكن است تمركز روي جوامع بشري اصلا آشكار نباشد. در نهايت مقصود تمام پژوهش هاي پزشكي، پيشگيري يا كنترل بيماري هاي انسان است. ولي فرايندي كه به اين هدف منجر مي‌شود، ممكن است از طرق مختلف حاصل شود، مثلا ; دانشمندان آزمايشگاهي اغلب بر تجربه هايي تكيه مي‌كنند كه روي حيوان ها يا در آزمايشگاه ها انجام مي‌شوند.

ضمن اينكه اينگونه مطالعه ها براي پژوهشگران فوايد مهمي مانند كنترل دقيق شرايط تجربي دارد، محدوديت هاي خاص آن ها را نيز بايد در نظر گرفت. بديهي است، محيط آزمايشگاه نمي‌تواند به درستي شرايط واقعي مواجهه را در دنياي خارج نشان دهد، درك اين نكته كه گونه هاي مختلف حيوان ها ممكن است نسبت به دستكاري هاي تجربي پاسخ هاي متفاوتي نشان دهند، نيز اهميّت دارد. مثلا; نبايد اين طور تصور شود كه اثرات بيولوژيكي كه در جوندگان پيدا مي‌شوند، لزوما در انسان نيز صحت داشته باشد. اپيدميولوژيست ها با مطالعه مستقيم مردم در محيط هاي طبيعي آن ها از اين امور پرهيز مي‌كنند. در واقع اپيدميولوژيست ها الگوي مواجهه و ايجاد بيماري رابه همان نحوي مشاهده مي‌كنند كه به طور طبيعي در جوامع بشري روي مي‌دهند. بدون چنين اطلاعاتي هرگز نمي‌توان در باره ميزان ارتباط بيماري با يك عامل خاص به يك نتيجه قطعي رسيد.

كاربرد ها و دامنه اپيدميولوژي

از روش هاي اپيدميولوژي مي‌توان براي هدف هاي مشخصي استفاده نمود. پرسش هايي كه به اپيدميولوژي مربوط مي‌شوند در جدول 2ـ1 فهرست شده است.

 

?        نظارت بر بيماري. يكي از اساسي ترين پرسش هايي كه در باره يك بيماري مي‌توان مطرح كرد، فراواني رويداد آن است. براي پاسخ به اين پرسش بايد هم تعداد افرادي كه در برهه مشخصي از زمان بيمار شده اند (موارد) و هم اندازه جمعيت غير مبتلايان را بدانيم.

?        جستجوي علل. براي مطالعه ويژگي هاي فردي و محيطي، اپيدميولوژيست ها غالبا بر مصاحبه ها، مرور سوابق و بررسي هاي آزمايشگاهي تكيه مي‌كنند. اين منابع اطلاعاتي مي‌توانند شرح مختصري از ويژگي هايي باشند كه با بيماري همراه هستند. همبستگي هاي بين اين ويژگي ها و رويداد بيماري مي‌توان بطور اتفاقي بوسيله ارتباط هاي غيرعلتي با ساير ويژگي ها يا با رابطه هاي علت و معلولي روي دهد. البته، اصولا اپيدميولوژيست ها به گروه آخر، يعني عوامل ايجاد كننده بيماري كه به عنوان عوامل خطر نيز شناخته شده اند علاقمندند. شناخت عوامل خطر مي‌تواند باعث درك بهتر راه هايي شود كه به ابتلاء به بيماري منجر مي‌شود و در نتيجه راهكار هاي پيشگيري را ارائه دهد.

 

?        آزمون هاي تشخيصي. هدف از آزمون هاي تشخيصي، كسب دليل عيني از وجود يا عدم يك حالت خاص است. اين دليل مي‌تواند به منظور كشف بيماري در مراحل اوليه آن در بين افراد بدون علامت در جمعيت هاي عمومي بدست آيد كه به اين فرايند غربالگري گويند. از طرف ديگر، از آزمون هاي تشخيصي براي تاييد يك تشخيص در بين افراد با علايم و نشانه هاي بيماري استفاده مي‌شود. بطور مطلوب، يك آزمون تشخيصي به طور صحيح مبتلايان را از غير مبتلايان تشخيص مي‌دهد. گاهي يك آزمون بطور غلط وجود بيماري را در فرد غير مبتلا مطرح مي‌كند (نتيجه آزمون مثبت). به اين نوع پيامد مثبت كاذب گويند. زيرا نتيجه مثبت آزمون غلط بوده است. هر گونه تلاشي براي به حداقل رساندن چنين خطا هايي بايد انجام شود. به آزموني كه درصد خيلي كمي نتايج مثبت كاذب داشته باشد آزمون با ويژگي بالا گفته مي‌شود.

 

?        نوع ديگري از خطا وقتي روي مي‌دهد كه يك آزمون به غلط وجود بيماري را در فرد مبتلا نشان ندهد (نتيجه آزمون منفي). به اين نوع پيامد منفي كاذب گويند، زيرا نتيجه منفي آزمون اشتباه بوده است. آزموني با درصد بسيار اندكي از نتايج منفي كاذب، آزمون با حساسيت بالا توصيف مي‌شود.

 

?        تعيين سير طبيعي بيماري. در مراكز درماني، پرسشي كه غالبا بيماران مي‌پرسند اين است كه "چه بر سر من مي‌آيد؟" به اين پرسش با اطمينان نمي‌توان پاسخ داد، زيرا چنين پيشگويي هايي يك جزء نامعلوم دارند.

 

معمولا بهترين راهنمايي پيشگويي ها تجربه هاي ساير بيماران است. حتي وقتي پيامد نهايي را با قدري اطمينان بتوان پيش بيني كرد، ترتيب واقعي رويداد ها بين بيماران مي‌تواند بسيار متفاوت باشد. هرگاه اطلاعات بيماران زيادي خلاصه شود، ترتيب مشخص رويداد ها (به عبارت ديگر سير طبيعي بيماري) را مي‌توان به طور صحيح و دقيق برآورد كرد. برخي از نويسندگان از واژه طبيعي تنها در شرايطي استفاده مي‌كنند كه درمان هاي پزشكي بي اثرند يا در دسترس نيستند. ديگران از اين واژه براي نشان دادن دوره مشخص يك بيماري بدون توجه به اين كه آيا درمان موثري براي آن وجود دارد يا خير بطور وسيع تري استفاده مي‌كنند.

جدول 2ـ1ـ موضوع ها و پرسش هاي اپيدميولوژي

 

 

سير طبيعي يك بيماري را مي‌توان به طرق گوناگون تعيين كرد. يك سنجش ساده، ميزان كشندگي است كه درصد مبتلايان به يك بيماري را نشان مي‌دهد كه در يك دوره مشاهده خاص فوت مي‌كنند. براي مثال، از 10232 بيمار بالغ و جوان مبتلا به ايدز گزارش شده كه قبل از سال 1985 در ايالات متحده آمريكا تشخيص داده شدند. 9248 نفر قبل از سال 1991 فوت كردند. به عبارت ديگر ميزان كشندگي ايدز 9248 : 10233 X 100 يعني 4/90% بود. روش ديگر تعيين سير طبيعي يك بيماري، برآورد متوسط دوره بيماري از زمان تشخيص تا مرگ است (زمان بقا)

 

?        بررسي عوامل پيش آگهي دهنده: از تحليل بقاء براي شناسايي زيرگروه هاي بيماران با پيامدهاي باليني بطور غير متعارف مطلوب (يا نامطلوب) مي‌توان استفاده كرد. ويژگي هايي كه با احتمال بقا رابطه دارند به عوامل پيش آگهي دهنده موسومند. اين عوامل مي‌توانند ويژگي هاي جمعيت شناختي، آزمايشگاهي، علايم و نشانه ها باشند.

 

?        آزمودن درمان هاي جديد: كارآيي تمام درمان هاي جديد بايد قبل از ورود به مراقبت باليني متداول به اثبات برسد. روش استانداردي كه براي ارزيابي تاثير درمان به كار مي‌رود. كارآزمايي شاهددار تصادفي شده است. واژه "شاهددار" بدين معني است كه بيماراني كه داروي جديد دريافت مي‌كنند با بيماراني مقايسه مي‌شوند كه يك ماده بي خاصيت (دارونما) دريافت مي‌دارند يا در صورت وجود درمان استاندارد، آنرا دريافت مي‌كنند. "تصادفي شده" به روشي از تخصيص درمان اطلاق مي‌شود كه به جاي تمايل يا انتخاب پزشك، شانسي تعيين مي‌شود. چنين روش تخصيصي مطلوب است، زيرا گروه هايي مطالعه مي‌شوند كه از نظر عوامل پيش آگهي دهنده مهم قابل مقايسه مي‌باشند.

مفاهيم اپيدميولوژي

بيماري همه گير در برابر بيماري عفوني

همه گيري عبارتست از رويداد يك بيماري، يك رفتار خاص بهداشتي يا رويداد هاي ديگر بهداشتي در يك منطقه يا جامعه به نحوي كه بطور واضح از حد انتظار عادي بيشتر باشد.

تعداد مواردي كه نشان دهنده همه گيري است شبيه به عامل بيماري زا، اندازه و نوع جمعيت مواجهه يافته سابقه قبلي يا عدم مواجهه با بيماري و زمان و مكان رويداد تغيير مي‌كند. در نتيجه همه گيري حالتي است نسبي در رابطه با فراواني عادي بيماري در همان منطقه، در جمعيت مورد نظر و در فصل معين سال. تنها يك مورد از يك بيماري قابل انتقال كه براي مدتي طولاني در يك جامعه ديده نشده باشد يا يك مورد از يك بيماري كه قبلا در آن منطقه وجود داشته باشد، گزارش فوري و بررسي كامل محلي را ايجاب مي‌كند و دو مورد از چنين بيماري كه رابطه زماني و مكاني نيز داشته باشند براي اطلاق همه گيري كافي است.

يك بيماري كه سال ها همه گير مي‌ماند عاقبت به عنوان بومي‌ در نظر گرفته مي‌شود و عبارت است از حضور دائمي يك بيماري يا عامل عفوني در يك محدوده جغرافيايي يا گروه جمعيتي.

خلاصه

مبناي تكامل اپيدميولوژي، انقلاب علمي دهه 1600 مي‌باشد، كه پيشنهاد مي‌كرد نظام طبيعت را مي‌توان با روابط رياضي توضيح داد. اين مفهوم به پديده هاي بيولوژيك توسعه يافت و منجر به ايجاد جدول عمر شد. ولي، تا 1830 بيشتر فعاليت هاي اپيدميولوژي ناشي از تلاش هاي انفرادي افرادي نظير جان گرانت و جيمزليند بود. در دهه 1830 با انقلاب فرانسه و با تاسيس دانشكده پزشكي پاريس به تكامل روش مقايسه اي كمّي براي درك علل بيماري و كارآيي پزشكي كمك شد. تكامل باكتريولوژي در اواخر قرن نوزدهم باعث شد اپيدميولوژيست ها روي انتشار شخص به شخص عوامل بيماريزا تمركز نمايند. به هرحال، با شناسايي عوامل بيماريزا از اهميّت اپيدميولوژي كاسته شد. تا اينكه در اوايل و اواسط قرن بيستم اپيدميولوژي دو باره احيا گرديد. همانگونه كه انقلاب فرانسه در ظهور و تكامل اپيدميولوژي نقش بسزايي داشت، تاثير انقلاب شكوهمند اسلامي ايران بر توسعه و تكامل اين رشته در دو دهه گذشته در ايران انكار ناپذير است.

اپيدميولوژي يك علم مقايسه است كه در آن رويداد بيماري در گروه هاي جمعيت به وجود يا عدم عواملي در اين گروه ها مربوط مي‌شود. اپيدميولوژيست ها اين روابط را در يك چارچوب بيولوژيك قرار مي‌دهندتا به بينش لازم براي درك علل بيماري ها دست يابند. فعاليت هاي اپيدميولوژي شامل مطالعه هاي تجربي است، كه در آن پژوهشگران مواجهه افراد يا يك عامل را كنترل مي‌كنند، مطالعه هاي مشاهده اي كه در آن پژوهشگران تجربه هاي سلامتي افراد مواجهه يافته و مواجهه نيافته را پيگيري مي‌كنند و ايجاد و تكامل روش هاي مطالعه جديد است. عواملي كه اپيدميولوژيست ها مطالعه مي‌كنند شامل ويژگي هاي جمعيت شناختي، ويژگي هاي بيولوژيكي، ويژگي هاي اقتصادي و اجتماعي، عادت هاي مشخص و ويژگي هاي ارثي است. اين عوامل ممكن است با افزايش يا با كاهش خطر بيماري همراه باشند.

 منابع

|+| نوشته شده توسط مدیران در و ساعت 22:55 | 

بهداشت دهان و دندان

 

دكتر بتول شريعتي

بخش پزشكي اجتماعي دانشگاه علوم پزشكي تهران

اهداف درس

واژه هاي كليدي

بهداشت دهان و دندان، دندانپزشكي اجتماعي، پوسيدگي، بيماري‌هاي لثه، بي دنداني، فلوئوروزيس،  برنامه هاي كشوري، شاخص‌ها، وضعيت موجود دهان و دندان

بيان مساله

بيماري‌هاي دهان و دندان نيز مانند بيماري‌هاي ساير اعضاء بدن از ساليان قبل باعث آزار بشر بوده و انسان‌ها همواره به دنبال راه هايي براي رهايي از اين بيماري‌ها بوده اند. دندان‌هاي درمان شده را در موميايي‌هاي مصري 1500 سال قبل از ميلاد مسيح پيدا كرده اند.

فعاليت‌هاي سازمان يافته براي مراقبت‌هاي دندانپزشكي و پيشگيري از بيماري‌هاي دهان و دندان در سال‌هاي آخر قرن نوزدهم آغاز شد. بين سال‌هاي 1950-1920 پيشرفت‌هاي چشمگيري در حيطه دندانپزشكي و بخصوص دندانپزشكي پيشگيري در كشورهاي پيشرفته حاصل شد. بسياري از عوامل ايجاد كننده پوسيدگي شناسايي شدند. نقش ويتامين‌ها بخصوص ويتامين‌هاي C و D و ساير عوامل تغذيه اي در سلامت دهان و دندان تعيين شد و اثر فلورايد در پيشگيري از بيماري‌هاي دهان و دندان به اثبات رسيد.

بعد از سال 1950 عصر جديدي در دندانپزشكي تحت عنوان دندانپزشكي اجتماعي (Community-Dentistry)  آغاز شد. صاحبنظران به اين نتيجه رسيدند كه راه حل مشكل دهان و دندان جامعه به جاي درمان در پيشگيري از آن‌ها است و در بسياري از كشورها روي اضافه كردن فلورايد به آب آشاميدني برنامه ريزي شد. در واقع دندانپزشكي اجتماعي شاخه و ديدگاه خاصي در دندانپزشكي است كه بر ارائه جامع مراقبت‌هاي بهداشتي دهان و دندان به توده جامعه دلالت دارد. به طوري كه اين مراقبت‌ها سبب ارتقاء سلامت دهان و دندان كل جامعه گردد. دامنه اين علم تمام خدمات آموزشي، پيشگيري، اجتماعي و درماني بهداشت دهان و دندان را در بر مي‌گيرد.

امروزه در كشورهاي پيشرفته، ديگر بحث اصلي روي پيشگيري از بيماري‌هاي عفوني دهان مثل پوسيدگي و بيماري‌هاي لثه نيست. و جايگاه و اهميت تحقيقات كاربردي مبتني بر نياز در اين كشورها به خوبي روشن شده است. طبق گزارش (National Institute of Dental Research) NIDR  تحقيقات اين موسسه سبب كاهش قابل توجهي در هزينه هاي دندانپزشكي در آمريكا گرديده به طوري كه از سال 1990 به بعد هر ساله 4-3 ميليون دلار در هزينه هاي دندانپزشكي صرفه جويي شده است. اين مبلغ برابر با تمام هزينه هايي است كه در طي 48 سال (1994-1946) براي تحقيقات در NIDR صرف شده است (1).

در قرن بيست و يكم بحث‌ها و اهداف روي ارتقاء كيفيت زندگي از طريق كشف شيوه ها و مواد جديد براي جايگزيني انساج از دست رفته دهان و دندان است. مبارزه با سرطان‌هاي دهان و بيماري‌هاي مزمن و سرطاني سر و گردن نيز در سرلوحه برنامه هاي قرن حاضر قرار دارد. استمرار فعاليت‌هاي موثر قرن بيستم و توجه به امكان بازگشت بيماري‌هاي عفوني (به دليل امكان تغيير الگوي بيماري‌ها) نيز جزء مهمي از برنامه هاي قرن حاضر را تشكيل مي‌دهد.

در كشور ما چند سالي است كه فعاليت‌هاي جدي در زمينه بهداشت دهان و دندان آغاز شده و اميد مي‌رود با برنامه ريزي صحيح و مشاركت همه اقشار جامعه به خصوص قشر تحصيل كرده بتوان با برنامه ريزي صحيح، گام‌هاي ارتقاء و پيشرفت را سريعتر برداشت.

بهداشت دهان و دندان

بيماري‌هاي دهان و دندان به خصوص پوسيدگي و بيماري‌هاي پريودنتال (عفونت لثه ها و انساج محافظ دندان‌ها) ازجمـله شايعترين بيماري‌هاي مردم دنيا هستند. اين بيماري‌ها با فراواني‌هاي متفاوت در بين مردم مناطق مختلف ديده مي‌شود.

پوسيدگي

پوسيدگي دندان (تصوير 1) بيماري باكتريايي نسوج كلسيفيه دندان است كه از طريق ملح‌زدايي (دمينراليزاسيون) قسمت‌هاي غير ارگانيك و تخريب ماده ارگانيك دندان مشخص مي‌شود. عوامل ايجاد كننده پوسيدگي دندان نيز مانند بيماري‌هاي عفوني ديگر در مثلث اپيدميولوژيك، قابل طبقه بندي هستند به طوري كه مي‌توان آن‌ها را به سه دسته عوامل مربوط به ميزبان، عوامل محيطي و ميكروارگانيسم‌ها طبقه بندي نمود.

عوامل مربوط به ميزبان شامل بزاق و دندان‌ها است. تركيب و ساختمان دندان‌ها، خصوصيات مورفولوژيك آن‌ها، كميّت و كيفيّت بزاق در ايجاد پوسيدگي، حائز اهميت هستند : دندان‌هايي كه شيارهاي عميق تر و برجستگي‌هاي بزرگتري دارند به علّت احتمال بيشتر تجمع مواد غذايي، نسبت به پوسيدگي حساس ترند.

نقش بزاق را در پيشگيري از پوسيدگي دندان مي‌توان به سه خاصيت خنثي كنندگي، شويندگي و ضد ميكروبي آن نسبت داد.

اگر فرد، بهداشت دهان و دندان خود را رعايت نكند، پلاك دنداني  (Dental Plaque) روي دندان‌ها جمع مي‌شود. پلاك دنداني لايه نرمي متشكل از باكتري‌ها و باقيمانده هاي مواد غذايي است. تجمع پلاك روي دندان‌ها سبب بر هم خوردن تعادل باكتري‌هاي بيماري‌زا و غير بيماري‌زا (فلور طبيعي دهان) شده و اين امر پس از طي مراحلي باعث ايجاد بيماري‌هاي پريودنتال و يا كانون‌هاي پوسيدگي مي‌شود. راه هاي ممكن براي حفظ خصوصيات سودمند فلور طبيعي دهان شامل تحريك جريان بزاق براي يك دوره طولاني بلافاصله پس از صرف غذا، اجتناب از مصرف كربوهيدرات‌هاي قابل تخمير در فاصله بين غذاها و رعايت بهداشت دهان است (2).

به اين ترتيب كاهش جريان بزاق يا خشكي دهان (Xerostomia) به هر علتي عامل تشديد كننده اي براي ايجاد پوسيدگي دندان است. افراد مبتلا به خشكي دهان از نظر پوسيدگي دندان در معرض خطر (high risk) محسوب شده و در مورد آن‌ها مراقبت‌هاي دوره اي دندانپزشكي و استفاده از فلورايد موضعي و رعايت بيشتر و دقيق تر بهداشت دهان و دندان توصيه شده است.

نقش ژن در ايجاد پوسيدگي دندان

با وجود تمام كوشش‌هايي كه در زمينه پيشگيري از ابتلاء به پوسيدگي انجام مي‌شود در بسياري از افراد، پوسيدگي دندان بروز مي‌كند. برخي از محققين اعتقاد دارند كه دندان بد از نسلي به نسل ديگر انتقال مي‌يابد. انگيزه و تفكر ارثي بودن پوسيدگي دندان از سال 1934 عنوان شد. مطالعات نشان مي‌دهد كه DMFT فرزندان والديني كه پوسيدگي كمتري دارند حدود نصف DMFT كودكاني است كه والدينشان پوسيدگي بيشتري دارند. DMFT از 4 كلمه Decayed (پوسيده) Missed (از دست داده شده به علت پوسيدگي) Filled (پر شده) و Teeth (دندان‌ها) اقتباس شده است..بطور كلي عده اي معتقدند كه اگرچه عوامل محيطي بطور واضح تاثير زيادي روي پوسيدگي دارند، عوامل ژنتيكي نيز مي‌توانند مسبب پوسيدگي باشند (3). در اين زمينه مطالعات هم چنان ادامه دارد. امروزه عده اي از دانشمندان پوسيدگي را يك بيماري خودايمني (اتوايميون) مي‌دانند و طبق نظر Edgar اين بحث در اعتبار اكثر تئوري‌هاي جاري پوسيدگي شك و ترديد ايجاد مي‌نمايد (3).

عامل بيماري‌زا

باكتريولوژي پوسيدگي دندان تاريخچه اي طولاني دارد. در سال 1882 فيلتر، تئوري معروف اسيدوژنيك را عنوان كرد كه طبق اين تئوري اسيد ناشي از متابوليسم ميكروارگانيسم‌هاي داخل پلاك ميكروبي باعث تحليل و تخريب قسمت‌هاي آهكي مينا و عاج دندان مي‌شود و در نتيجه آن قسمت‌هاي آلي ساختمان دندان نيز تخريب مي‌گردد (4). امروزه براي يك ميكروارگانيسم گِرَم مثبت به نام Streptococcus mutans نقشي كليدي و اساسي در ايجاد پوسيدگي، قائل هستند اگرچه ميكروارگانيسم‌هاي ديگري مانند Lactobacillus acidophilus نيز بي تاثير نيستند.

عوامل مربوط به محيط

امروزه روي عادات تغذيه و فلورايد به عنوان عوامل محيطي تاكيد بيشتري مي‌شود. از قرن‌ها قبل مشخص شده است پوسيدگي دندان در كساني كه از نشاسته يا قند استفاده مي‌كنند بيشتر از كساني است كه چربي يا پروتئين مصرف مي‌نمايند به طور مثال در اسكيموهايي كه در قطب شمال زندگي كرده و از رژيم غذايي خاص خودشان استفاده مي‌كنند ميزان پوسيدگي بسيار كم است.

در ميان تمام مواد غذايي كه مصرف مي‌شوند كربوهيدرات‌ها به خصوص قندها در ايجاد پوسيدگي تاثير بيشتري دارند. در مورد مصرف مواد قندي، اين مطلب حائز اهميت است كه تعداد دفعات مصرف آن‌ها در يك روز بيشتر از تعداد مصرف در يك وعده اهميت دارد. هرچه تعداد دفعات استفاده از قند و مواد قندي بيشتر باشد احتمال ابتلاء به پوسيدگي بيشتر است. از بين ساير مواد غذايي، پنير به عنوان يك ماده ضد پوسيدگي مورد بحث قرار گرفته است و چنين عنوان مي‌شود كه خوردن پنير در آخرين مرحله از و عده هاي غذايي باعث افزايش كلسيم داخل پلاك ميكروبي شده و مي‌تواند در كاهش پوسيدگي دندان موثر باشد (2).

يكي از مهمترين موادي كه در رژيم غذايي افراد وجود دارد و به ميزان زيادي مي‌تواند در پيشگيري از پوسيدگي دندان‌ها اثر داشته باشد فلورايد نام دارد. فلورايد نوعي تركيب شيميايي است كه در بافت‌هاي بدن مثل سمان، عاج، مينا و استخوان به طور طبيعي وجود دارد. به دليل اهميت فلورايد در كاهش ميزان پوسيدگي، كشف آن را يكي از مهمترين اكتشافات تاريخ دندانپزشكي مي‌دانند. فلورايد ماده اي است كه در بيش از 40 نوع ماده غذايي وجود دارد. اكثر غذاها مثل سبزي‌ها، گوشت، غلات و ميوه ها حدودppm  5/1-2/0 فلورايد دارند. غذاهاي دريايي ممكن است بين ppm  15-5 فلورايد داشته باشند. يك فنجان چاي حدود mg 1/. فلورايد دارد. مطالعه نحوه توزيع فلورايد در غذاي روزمره نشان مي‌دهد كه رژيم غذايي به طور متوسـط در روز حدودppm  6/.-1/. فلورايد دارد كه اين مقدار بدون مصرف غذاهاي دريايي و يا چاي محاسبه شده است (5).

در حال حاضر مقرون به صرفه ترين (هزينه اثر بخش ترين) روش پيشگيري از پوسيدگي دندان‌ها در جوامع، اضافه كردن مصنوعي فلورايد به آب آشاميدني در مناطق با فلورايد كم است.

مصرف آب حاوي فلورايد در زمان تكامل دندان‌ها سبب كاهش ابتلاء به پوسيدگي مي‌گردد و اين امر به علت افزايش فلورايد مينا و عاج دندان است. مقدار فلورايد آب آشاميدني اگر حدود ppm 1 باشد بيشترين ميزان مقاومت در دندان‌ها ايجاد مي‌شود. طبق تحقيقي كه براي مدت 20 سال در ايالت Rhode Island انجام شد در كودكان دبستاني 1/69-9/66 درصد كاهش پوسيدگي ايجاد شده بود (6). در جاهايي كه آب و هواي گرم دارند و مصرف آب بالا است، مقدار ppm 7/0-6/0 فلورايد در آب آشاميدني، نياز بدن را تامين مي‌كند. هرچه دماي روزانه كمتر باشد مقدار مورد نياز فلورايد آب آشاميدني بالاتر بوده و حداكثـر آنppm  1/2 اسـت (بــراي دماي 12-10 درجه سانتي گراد) .

اگر افراد به مدت طولاني در مناطق داراي آب آشاميدني كه بيش از حد مجاز فلورايد دارد زندگي نمايند يا بتدريج فلورايد بيش از حد مصرف كنند، دچار عارضه اي به نام فلوئوروزيس دندان (Dental Fluorosis)  مي‌شوند. فلوئوروزيس دندان ضايعات ميناي دندان در اثر افزايش مصرف فلورايد به خصوص از طريق آب آشاميدني است. اين ضايعات در ابتدا به صورت لكه هاي سفيد روي ميناي دندان شروع مي‌شود كه ميناي لكه دار (mottled enamel) ناميده مي‌شود ( تصوير 1). در حالت فلوئوروزيس شديدتر ميناي دندان به رنگ زرد يا قهوه اي و در نهايت قهوه اي سوخته در آمده كه حالت اخير منجر به تخريب مينا مي‌شود.

توصيه شده است در مناطقي كه اضافه كردن فلورايد به آب آشاميدني موانع و مشكلات كاربردي و اقتصادي دارد از قرص، ژل، دهان شويه، خمير دندان و يا قطره هاي حاوي فلورايد استفاده نمايند كه بين 30-15% از بروز پوسيدگي پيشگيري مي‌كند (6). در برخي مطالعات گزارش شده است كه شروع مصرف خمير دندان حاوي فلورايد در سنين زير 1 سال با درجاتي از فلوئوروزيس خفيف همراه بوده است.

در كشور ايران فلورايد به طور مصنوعي به آب آشاميدني اضافه نمي‌شود و برخي نواحي بطور طبيعي حاوي ميزان كافي فلورايد هستند. جدول شماره 1 ـ مقدار مطلوب تجويز فلورايد را در روز برحسب غلظت فلورايد آب آشاميدني منطقه نشان مي‌دهد لازم به توضيح است كه توصيه مي‌شود تجويز فلورايد تكميلي تا سن 13 سالگي انجام شود ولي براي افرادي كه پوسيدگي دنداني فعالي دارند تا سن 16 سالگي نيز ادامه يابد (6، 3).

جدول 1 ـ مقدار فلورايد تكميلي در روز بر حسب ميزان فلورايد آب آشاميدني و سن

 

امروزه علاوه بر دو استراتژي ذكر شده براي پيشگيري از پوسيدگي دندان (استراتژي جمعيتي نظير اضافه كردن فلورايد به آب آشاميدني و استراتژي تمركز روي افراد پُرخطر به صورت كاربرد موضعي فلورايد) طراحي و اجراي برنامه هاي آموزش بهداشت عمومي و اختصاصي در راستاي ارتقاء عادات بهداشتي دهان  و دندان و ويزيت منظم دندانپزشكي نيز قويا توصيه مي‌شود.

پوشاندن شيارهاي دندان‌ها با مواد مخصوص (fissure sealant) نيز يكي از مهمترين راه هاي پيشگيري از پوسيدگي در افراد در معرض خطر است (13).

 

تصوير 1 ـ پوسيدگي و فلوئوروزيس

بيماري‌هاي لثه يا نسوج نگاهدارنده دندان (پريودنت)

بيماري‌هاي لثه به تخريب تدريجي يا ناگهاني انساج نگاهدارنده دندان يا پريودنشيوم (Periodontium) اطلاق مي‌شود اوّلين علامت شروع بيماري‌هاي لثه، خونريزي از لثه ها در هنگام تحريك مثل مسواك زدن و يا هنگام صبح پس از برخاستن از خواب است و عوامل متعددي در ايجاد اين بيماري دخالت دارند.

در مورد نقش نژاد و جنس در ايجاد بيماري‌هاي لثه شواهد كافي وجود ندارد. به نظر مي‌رسد ژن مي‌تواند به صورت عامل مستعد كننده در برخي بيماري‌هاي نسبتا نادر لثه موثر باشد. برخي بيماري‌هاي سيستميك اكتسابي نيز افراد را براي ابتلاء به بيماري‌هاي لثه مستعدتر مي‌نمايند. شايعترين اين بيماري‌ها ديابت وابسته به انسولين (IDDM) و ايدز (HIV/AIDS) است. امروزه بيماري‌هاي لثه به خصوص پريودنتيت به عنوان عامل خطر بيماري‌هاي قلب و عروق، مورد توجه قرار گرفته اند (8). استرس‌هاي روحي را نيز در تخريب نسوج لثه موثر مي‌دانند ولي اثبات ارتباط مستقيم آن مشكل است. در مورد اثر تغذيه هنوز نياز به تحقيق بيشتر وجود دارد. در مورد نقش سيگار در بيماري‌هاي لثه مطالعات متعددي انجام شده است (7، 9،10، 11، 12). افرادي كه تعـداد زيـادي سيگار، استعمـال مي‌كننـد (heavy smoker) و يـا بـه مدت طولاني مصـرف مي‌نماينـد (long smoker) را بايد به عنوان گروه در معرض خطر براي بيماري‌هاي لثه در نظر داشت. در حاليكه سن به نظر نمي‌رسد كه عامل خطر بيماري‌هاي لثه باشد ولي در هم گروهي‌هاي با سنين بالاتر تخريب لثه شايع تر است. بسياري از افراد مسن به طور مكرر از داروهايي استفاده مي‌كنند كه اثرات نامطلوبي روي بافت‌هاي لثه دارد. يا اينكه افراد مسن معمولا از نظر فيزيكي يا ذهني در شرايطي هستند كه نمي‌توانند كاملا رعايت بهداشت دهان را بنمايند. در حال حاضر وضعيت نامساعد اقتصادي اجتماعي نيز مي‌تواند به طور غيرمستقيم سبب افزايش بيماري‌هاي لثه گردد. تمام موارد ذكر شده نقش كوچكي در بروز بيماري‌هاي لثه در سطح جهان دارند. از طرفي شواهد موجود دلالت بر اين امر دارد كه تجمع پلاك دنداني مهمترين علت ابتلاء به بيماري‌هاي لثه است.

كنترل پلاك دنداني كه از طريق مسواك زدن صحيح امكان پذير مي‌گردد بهترين راه پيشگيري از ابتلاء به بيماري‌هاي لثه است. در بسياري از موارد، كاهش پلاك دنداني از طريق مراقبت فردي و جرم گيري و برساژ دندان‌ها سبب درمان ناراحتي‌ها خواهد شد. در آينده توليد خمير دندان‌هايي كه حاوي مواد ضد پلاك، ضدجِرم و ضد ژنژيويت هستند مي‌تواند كمك خوبي به مراقبت فردي موثر نمايد.

براي پيشگيري از بيماري‌هاي انساج نگاهدارنده دندان توصيه مي‌شود برنامه ريزي‌ها به سمت همگاني كردن آموزش بهداشت و مسواك زدن صحيح سوق داده شود. اين امر باعث عدم ابتلاء به شايعترين بيماري لثه يعني ژنژيويت خواهد شد. عدم ابتلاء به ژنژيويت به درمان‌هاي بهتر دندان‌هاي پوسيده نيز كمك مي‌نمايد (زيرا در هنگام درمان با خونريزي كمتري همراه است) و عمر دندان‌هاي ترميم شده را بالا مي‌برد. از طرف ديگر لثه سالم مانع بوي بد دهان مي‌شود كه از نظر روحي و ارتباطي براي فرد در جامعه بسيار مهم است.

پيشگيري از بيماري‌هاي لثه را بهتر است به سوي گروه هاي جوان جامعه متمركز نمود زيرا اوّلا جوانان بايد پيشگيري از بيماري‌ها را به عنوان يك اصل كلّي بپذيرند و آنرا جزئي از سبك زندگي خود بدانند. ثانيا از آنجايي كه نمي‌توان فرد در معرض خطر واقعي بيماري لثه را در سن جواني مشخص نمود، همه آن‌ها بايد مستعد اين بيماري قلمداد شوند.

بي دنداني

عدم توجه به وضعيت دندان‌ها در كودكي و نوجواني همراه با علل ديگر سبب از دست دادن آن‌ها در سنين بالاتر مي‌شود به اين حالت اصطلاحا بي دنداني (edentulousness) اطلاق مي‌گردد. از دست دادن دندان‌ها و تغييرات متعاقب آن در رژيم غذايي باعث افزايش ابتلاء به بيماري‌ها در سنين بزرگسالي مي‌شود. بسياري از مطالعات، ارتباط بين از دست دادن دندان‌ها و بيماري‌هاي سيستميك را در افراد مسن، نشان داده است. در يك مطالعه مورد ـ شاهدي، Tosello و همكاران نشان دادند كه افرادي كه در مراكز نگهداري سالمندان تحت مراقبت هستند و دندان‌هاي طبيعي دارند از افرادي كه دندان‌هاي مصنوعي دارند بطور معني داري كمتر دچار بيماري‌هاي گوارشي مي‌شوند. Hamasha و همكاران در يك مطالعه مقطعي روي 175 فرد مسن در مراكز مراقبت نشان دادند كه شيوع آترواسكلروز، نارسايي قلبي و بيماري‌هاي ايسكميك قلبي و بيماري‌هاي مفاصل در افراد بي دندان به مراتب بيشتر از افراد با دندان بوده است.

 Joshipura و همكاران اين موضوع را مطرح كرده اند كه يك گرم اختلاف در دريافت فيبر در بين افراد با دندان و بي دندان در آمريكا سبب افزايش 2% خطر ابتلاء به انفاركتوس قلبي شده است. مطالعات اخير در ژاپن نشان داده است كه افرادي كه دندان كمتري دارند بسيار سريعتر از افراد با دندان دچار اختلال سلامت عمومي شده و در نتيجه در افراد فاقد دندان، موارد مرگ بيشتري اتفاق مي‌افتد.

شاخص‌هاي اپيدميولوژيك

مهمترين شاخصي كه نشان دهنده ميزان ابتلاء مردم به پوسيدگي است ميانگين DMFT است. براي محاسبه DMFT يك جامعه، تعداد دندان‌هاي پوسيده، پرشده و كشيده شده تك تك افراد آن جامعه را شمرده و ميانگين آنرا محاسبه مي‌نمايند. ميانگين DMFT شاخصي ساده، سريع و قابل بكارگيري در دندانپزشكي است كه چندين دهه است مورد استفاده قرار گرفته است.

اگر هدف نشان دادن وضعيت دندان‌هاي شيري باشد، اين شاخص به صورت dmft نمايش داده مي‌شود ولي راه محاسبه آن به همين صورت قبلي براي دندان‌هاي شيري است. در صورتي كه به جاي يك دندان، 4 سطح هر دندان از نظر پوسيدگي، تخريب و پر شدن مورد ارزيابي قرار گيرد شاخص DMFS dmfs) براي دندان‌هاي شيري) محاسبه مي‌شود. معمولا ميانگين DMFT در گروه سني 12 سال در 5 سطح به صورت زير گروه بندي مي‌شود. ميانگين DMFT بين صفر تا 1/1 به عنوان خيلي كم، ميانگين بين 6/2-2/1 كم، 4/4-7/2 متوسط، 5/6-5/4 بالا و بيش از 6/6  خيلي بالا.

 

يكي ديگر از شاخص‌هايي كه براي گروه سني كودك و نوجوان كاربرد دارد درصد افراد بدون پوسيدگي  (Caries free) است. شاخص ديگر كه براي گروه هاي سنّي بالاتر (44-35 و 65 سال به بالا) ارزيابي مي‌شود درصد بي دنداني (Percent of edentulousness) است كه منظور از آن درصد افرادي از جامعه است كه كليه دندان‌هاي خود را از دست داده اند.

 

 رايج ترين شاخص ارزيابي وضعيت لثه افراد جامعه (Community Periodontal Index of Treatment Needs=CPITN) است كه در سال 1980 توسط كارشناسان WHO و FDI معرفي شد. اين شاخص بيماري‌هاي انساج نگاهدارنده دندان (پريودنتال) را از پنج نظر مورد بررسي قرار مي‌دهد.

0 score  ـ سالم

score 1  ـ خونريزي از لثه (gingival bleeding)

 score 2  ـ وجود جرم (Calculus)

score 3  ـ وجود پاكت كم عمق (Shallow periodontal pocket)

 score 4 ـ وجود پاكت عميق (deep periodontal pocket)

پاكت پريودنتال جدا شدن لثه از دندان است كه به علّت التهاب و يا عفونت لثه عارض مي‌شود در واقع در اثر واكنش‌هايي كه عفونت يا التهاب در محل چسبندگي لثه به دندان ايجاد مي‌نمايند، به تدريج محل چسبندگي به نواحي پايين تر دندان انتقال يافته و فضايي بين دندان و لثه ايجاد مي‌شود كه اصطلاحا پاكت نام دارد. چسبندگي مجدد لثه به دندان به سادگي امكان پذير نيست و نياز به درمان دارد و اگر اين حالت ادامه يابد، به دليل اينكه داخل پاكت قابل تميز كردن توسط فرد نيست، واكنش‌ها پيشرفت كرده و انساج و استخوان نگاهدارنده دندان تخريب و دندان لق مي‌شود.

براي اندازه گيري وضعيت پريودنتال، دهان را به 6 قسمت يا Sextant تقسيم مي‌كنند (فك بالا سه قسمت و فك پايين نيز سه قسمت مي‌شود) براي هر قسمت يك دندان به عنوان دندان شاخص انتخاب مي‌شود و با پروب خاصي كه پروب پريودنتال ناميده مي‌شود وضعيت لثه دندان شاخص از نظر 5 حالت فوق ارزيابي مي‌شود. اگر دنداني همزمان چند علامت را دارا بود، بدترين حالت براي آن دندان در نظر گرفته مي‌شود. به اين ترتيب درصد قسمت‌هايي (يا)  Sextats كه هر يك از 5 علامت ذكر شده (سالم، خونريزي، جرم، پاكت كم عمق، پاكت عميق) را دارند محاسبه مي‌شود و از روي وفور علائم بيماري مي‌توان به درمان‌هاي مورد نياز در آن جامعه پي برد. به عنوان مثال اگر 80% Sextant ‌ها خونريزي از لثه داشتند، نشاندهنده ‌اين واقعيت است كه با آموزش بهداشت و روش مسواك زدن مي‌توان مشكل اين جامعه را كمتر نمود زيرا خونريزي علامت شروع بيماري لثه است ولي اگر 80% قسمت‌ها داراي پاكت عميق بود، مشكل جامعه با آموزش به تنهايي قابل حل نيست و نياز به درمان‌هاي پيشرفته لثه وجود دارد (13).

اهداف سازمان جهاني بهداشت (14، 15)

سازمان جهاني بهداشت به كشورهاي جهان توصيه نموده است كه بررسي‌هاي اپيدميولوژيك خود را در مورد وضعيت دهان و دندان جامعه شان با استفاده از دستورالعمل‌هاي يكسان و فرم پيشنهادي آن سازمان انجام دهند و داده هاي به دست آمده را به بانك داده هاي ملل متحد (United - Nations Bank) ارسال دارند تا در سيستم (Global Oral Data Bank) GODB ذخيره گردد. به اين ترتيب روند جهاني وضعيت دهان و دندان مشخص مي‌گردد. از طرف ديگر ارزيابي 5 سال يكبار DMFT كودكان 12 ساله به منظور تعيين روند پوسيدگي در آنها نيز مورد تاكيد WHO قرار گرفته است.

در سال 1981 سازمان جهاني بهداشت و فدراسيون بين المللي دندان پزشكي (FDI) اهدافي را براي سلامت دهان و دندان توصيه نمودند. در اين اهداف گروه هاي سنّي خاصي بيشتر مورد توجه قرار گرفته اند.

اهداف WHO و FDI تا سال 2000 

هدف 1 ـ 50% كودكان گروه سني 6-5 سال بدون پوسيدگي  (Caries - free) باشند

سن 6 سالگــي، سن رويش دندان‌هــاي دائمـي و تبديل دندان‌هـا از مرحله دندان‌هاي شيري (Primary dentition) به مرحله) مخلوط دندان‌هاي شيري و دائمي (mixed dentition)  است. بنابراين سالم بودن دندان‌هاي شيري در اين گروه سني حائز اهميت است.

 

هدف 2 ـ  در سن 12 سال، ميانگين DMFT  كمتر يا مساوي 3 باشد

اهميت اين سن به دليل تبديل كليه دندان‌هاي شيري به دندان‌هاي دائمي و شروع مرحله دندان‌هاي دائمي  (Permanent dentition)است. هرچه ميانگين DMFT در اين سن در جامعه اي كمتر باشد بيشتر مي‌توان به سلامت آينده دهان و دندان مردم آن جامعه اميدوار بود.

 

هدف 3 ـ  85% افراد 18 ساله، تمام دندان‌هاي خود را حفظ كرده باشند

پوسيدگي درمان نشده دندان‌هاي اوّلين كرسي دائمي كه معمولا در 6 سالگي رويش مي‌يابند اغلب منجر به كشيدن اين دندان‌ها در سنين نوجواني و جواني مي‌شود. به خصوص اينكه اغلب والدين اين دندان‌ها را با دندان‌هاي شيري اشتباه مي‌كنند و به راحتي به كشيدن آن‌ها رضايت مي‌دهند. از طرف ديگر حدود سن 15-14 سال، سن شروع بيماري‌هاي لثه است. اگرچه بيماري‌هاي لثه اغلب مزمن بوده و به كندي پيشرفت مي‌كنند ولي عدم رعايت بهداشت در سنين نوجواني احتمال از دست دادن دندان‌ها را در سن 18 سالگي افزايش مي‌دهد. به اين ترتيب حفظ كليه دندان‌ها در حداقل 85% افراد 18 ساله، شرايط مطلوبي را در جامعه نشان مي‌دهد.

 

هدف 4 ـ 50% كاهش نسبت به سال 1981 در تعداد افرادي كه در گروه سني 44ـ35 سال بي دندان كامل هستند ايجاد شود

بي دنداني كامل (edentulousness) در گروه سني 44-35 سال نشان دهنده وضعيت نامطلوب بهداشتي و درماني جامعه از نظر دهان و دندان است. WHO توصيه نموده است كه بهتر است در كشورها شرايطي ايجاد شود كه تا سال 2000، 75% افراد 44-35 سال حداقل 20 دندان كارآ و قابل استفاده داشته باشند.

 

هدف 5 ـ  25% كاهش نسبت به سال 1981 در تعداد افراد بي دندان در گروه سني 65 سال به بالا ايجاد شود

WHO پيشنهاد كرده است كه بهتر است در سال 2000، 50% افراد 65 سال به بالاي جامعه حداقل 20 دندان قابل استفاده داشته باشند. اين امر نيازمند مراقبت ويژه از دندان‌ها در كليه سنين است.

 

اين اهداف براي سال 2010 به صورت زير تغيير يافت:

هدف 1 : 6-5 سال : 90% بدون پوسيدگي باشند.

هدف 2 : 12 سال : DMF بيش از 1 نباشد.

هدف 3 : 15 سال : حداقل 5 ناحيه يا (6/5 Sextant  هر دو فك) از نظر وضعيت لثه سالم بوده و بقيه آن‌ها  CPITN  1 يا 2 داشته باشد.

هدف 4 : 18 سال : 100% افراد همه دندان‌هاي خود را حفظ كرده باشند.

هدف 5 : 44-35 سال : بيش از 2% افراد بي دندان كامل نباشند، 90% افراد حداقل 20 دندان قابل استفاده داشته باشند و كمتر از 25/0 ناحيه ها  (Sextant) امتياز 4 =CPITN داشته باشد.

هدف 6 : 65 ≥ سال : كمتر از 5% بي دندان كامل باشند و 75% افراد اين گروه سني حداقل 20 دندان قابل استفاده داشته باشند و كمتر از 5/0 ناحيه  (sextant) امتياز 4 = CPITN  داشته باشد.

وضعيت موجود در جهان و ايران

پوسيدگي

در دو دهه 1970 و 1980 كاهش چشمگيري در ميزان پوسيدگي دندان‌ها در افراد 17-5 ساله در كشورهاي صنعتي مشاهده شد (15). ميانگين DMFS در كودكان 17-5 سال آمريكايي از 1/7 در اوايل دهه 1970 به 5/2 در اواخر دهه 1980 رسيد يعني 65% كاهش اتفاق افتاده در همين دوران درصد دندان‌هاي پوسيده درمان نشده نيز بسيار كاهش يافت. به موازات اين تغييرات نسبت كودكان فاقد پوسيدگي دندان افزايش زيادي نشان داد. مثلا درصد نوجوانان 17-12 ساله بدون پوسيدگي بين سال‌هاي 1970 تا 1980، 3 برابر افزايش يافت يعني از 4/10% به 7/32% رسيد. در استراليا ميانگينDMFT كودكان 12 ساله از 8/4 دندان در سال 1977 به 2/1 دندان در سال 1992 رسيد (16). در سال 1973 ميانگين DMFT كودكان 12 ساله انگليس و ويلز 8/4 بود در حاليكه اين شاخص در سال 1992 به 2/1 رسيد. آمار سال 1995 بانك اطلاعات جهاني در WHO نشان مي‌دهد كه از 178 كشور كه اطلاعات در دسترس داشتند، 25% DMFT در حد بسيار پايين 42 درصد در حد پايين، 30% در حد متوسط، 13% بالا و 5/0% بسيار بالا بوده اند (17).

امروزه در جهان صنعتي براي رسيدن به نسل بدون پوسيدگي (caries - free generation) برنامه ريزي كرده اند. مردم انتظار دارند كه بتوانند دندان‌هاي خود را تا آخر عمرشان حفظ نمايند. صاحبنظران معتقدند كه ايجاد پوسيدگي در يك دندان علامت شروع نياز براي دريافت خدمات درماني است و پاسخگويي به اين نيازها مستلزم صرف هزينه و تامين امكانات لازم است كه بار مالي براي فرد و دولت در بر خواهد داشت.

در كشور ايران بطور كلي ميانگين DMFT از سال 1336 تا كنون رو به افزايش بوده است. طبق گزارش سازمان جهاني بهداشت كشور ما در سال 1993 از نظر ميانگين DMFT كودكان 12 ساله در وضعيت متوسط قرار داشته است (15). در سال 1368 (1989) در بررسي دانشكده بهداشت دانشگاه علوم پزشكي تهران شهرهاي بوشهر و يزد با ميانگين DMFT 12 سالگي برابر 5/1 و 4/1 كمترين ميزان پوسيدگي را داشته اند شهرهاي بندرعباس و اروميه به ترتيب ميانگين DMFT برابر 74/2 و 56/2 داشته و در سطح متوسط قرار گرفته اند و شهرهاي زنجان و شهركرد با متوسطDMFT  27/4 و  05/6 بالاترين حد را داشته اند (9). طبق گزارش طرح بررسي سلامت و بيماري (1369)، ميانگين DMFT كودكان 12 ساله كشور 4/2 بوده است (18) در يك بررسي مورد ـ شاهدي در سال 1371 كه در دانش آموزان 6 و 12 ساله در روستاي آبسرد شهرستان دماوند و كهك شهرستان قم صورت گرفت اختلاف فاحش پوسيدگي بين آن‌ها به دليل تفاوت فلورايد آب آشاميدني و تفاوت درجه حرارت دو منطقه تشخيص داده شد (19). بررسي ديگري كه در كل كشور صورت گرفته، به اهتمام دفتر بهداشت دهان و دندان در سال 1374 بوده است. اين بررسي بر روي 1340 كودك 12 ساله در كشور انجام شد و ميانگين DMFT برابر 02/2 با انحراف معيار 07/2 اعلام شد. در كل 83% كودكان مشكل دنداني داشتند و فقط 17%  فاقد پوسيدگي دندان بودند. از اين ميان (83%)، 93% دندان‌هاي پوسيده پر نشده، 4% دندان‌هاي كشيده شده 3% دندان‌هاي پر شده داشتند. ضمنا در بررسي ديگر در سال 1377 از طرف دفتر بهداشت دهان و دندان، وضعيت بهداشت دهان و دندان كودكان ايراني در چهار رده سني 3، 6، 9 و12 سال مورد سنجش قرار گرفت و مشخص شد كه ميانگين DMFT (دندان‌هاي دائمي) كودكان 6 ساله برابـر 2/0، 9 سالـه معادل 9/0 و 12 ساله 5/1 مي‌باشد. همچنين dmft كودكان 3 ساله برابر 8/1 و 6 ساله 8/4 به دست آمد.

ميانگين دندان‌هاي پر شده در 12 ساله ها 2/0، كشيده شده 1/0 و پوسيده 2/1 بود. يعني به طور متوسط كودكان 12 ساله ايران 2/1 دندان پوسيده داشتند در حاليكه ميانگين دندان‌هاي پر شده 2/0 بود يعني از هر 5 نفر يك نفر دندان خود را پر كرده بودند. اين آمار اگرچه نشان دهنده قابل قبول بودن وضعيت پوسيدگي كودكان 12 ساله است (نسبت به اهداف WHO سال 2000 و 2010) ولي گوياي نياز شديد به برنامه ريزي جهت پر كردن و حفظ دندان‌هايي است كه پوسيده شده اند زيرا پوسيدگي پُر نشده در سن 12 سالگي شرايط را براي كشيدن دندان دائمي در سنين نوجواني و جواني فراهم مي‌نمايد. با توجه به اينكه در گروه سني 12 سال كاهش بيست و پنج درصدي DMFT از 2 در سال 74 به 5/1 در سال 77 مشاهده شد، پيش بيني شده است كه اگر اين روند ادامه يابد، در سال 1383 به هدف WHO كه DMFT كمتر از 1 براي كودكان 12 ساله است، خواهيم رسيد (20).

فلوئوروزيس

مطالعات در مورد فلوئوروزيس در ايران از سال 1334 آغاز شد و در زمان‌هاي مختلف فعاليت‌هايي انجام شد تا اينكه در سال 1372 اداره كل بهداشت محيط وزارت بهداشت فلورايد آب آشاميدني استان‌هاي مختلف را اندازه گيري كرد.

در اين بررسي ميانگين فلورايد آب آشاميدني استان تهران ppm 4/0 (در افسريه ppm 3/1-1) و بوشهر ppm 9/1 و در بعضي مناطق استان بوشهر تا ppm 8  گزارش شد. شايان ذكر است كه در طرح بررسي سلامت و بيماري سال 1369 كل استان‌هاي كشور از نظر فلوئوروزيس بررسي شدند. اين بررسي روي افراد 69-6 ساله انجام شد. در استان بوشهر 4/41 درصد وضعيت طبيعي داشتند و بقيه به درجاتي از فلوئوروزيس (از مشكوك تا شديد) مبتلا بودند. درصد ابتلاء در گروه سني 69-40 سال، در مردها و در ساكنين روستاها بيشتر بود (18). آخرين بررسي كه بر روي شيوع فلوئوروزيس در ايران انجام شد در سال 1377 بوده است. طبق نتايج اين بررسي، حداكثر شيوع فلوئوروزي در كودكان 9 ساله ايراني در استان‌هاي خوزستان، بوشهر، فارس، يزد و اصفهان (با دامنه 20 تا 5/35 درصد) بوده است (20).

بيماري‌هاي لثه

همانگونه كه قبلا ذكر شده اطلاعاتي كه از شاخص CPITN به دست مي‌آيد، سيماي شدت و وسعت بيماري‌هاي نسوج نگهدارنده دندان را در هر جامعه ترسيم مي‌كند. امروزه در نوجوانان 19-15 ساله جهان خونريزي در اثر معاينه با پروب لثه و جِرم، شايعترين مشكلات لثه هستند. مقدار جرم در كشورهاي در حال توسعه بيش از كشورهاي صنعتي است. بررسي‌ها روي افراد بالغ (حدود 40 سال) نشان مي‌دهد كه افرادي كه كاملا از نظر لثه سالم باشند خيلي خيلي كم هستند. و جرم و پاكت حدود 5-4 ميليمتر در اكثر آن‌ها ديده مي‌شود. پاكت بيشتر از 6 ميليمتر در 15-5 درصد افراد اين گروه سني وجود دارد. در عين حال تخريب عمومي لثه ها نيز در سنين حدود 40 سال در دنيا خيلي نادر است. بنابراين بيماري‌هاي لثه، علت اصلي از دست دادن دندان‌ها در سنين قبل از 50 سال و دليل اصلي بي دنداني كامل بعد از 60 سالگي نيستند (12). از طرف ديگر شيوع بالاي خونريزي از لثه ها در سنين جواني و وجود پاكت عميق (> 6 mm)  در 15ـ5% افراد ميان سال در مقايسه با ساير بيماري‌هايي كه سلامت انسان را تهديد مي‌كنند براي بشر نگران كننده است (21، 7).

 

در ايران آخرين بررسي كشوري در مورد وضعيت لثه جامعه در سال 1380 توسط اداره سلامت دهان و دندان انجام شد (22). طبق گزارش اين تحقيق، در گروه سني 44-35 سال، در كل كشور 9/9 درصد سكستانت‌ها (Sextants) سالم و بقيه به درجاتي از بيماري‌هاي لثه مبتلا بوده اند. ضمنا شايعترين مشكل، جرم با 5/31 درصد سكستانت‌ها بوده و 8/2 درصد سكستانت‌ها پاكت با عمق > 6 mm  داشته اند. يادآور مي‌شود كه در شهرها و روستاها به ترتيب 3/11 درصد و 7/7 درصد سكستانت‌ها در همين گروه سني سالم بوده اند و 8/29 درصد در شهرها و 7/34 درصد سكستانت‌ها در روستاها جرم داشته اند و در مورد گروه سني 19-15 ساله آمار گزارش شده به شرح زير بوده است:

 

      پسرها : 6/28 درصد سكستانت‌ها سالم، 3/41 درصد سكستانت‌ها خونريزي و 5/22 درصد سكستانت‌ها جرم

      دخترها : 34 درصد سكستانت‌ها سالم، 6/39 درصد سكستانت‌ها خونريزي و 9/19 درصد سكستانت‌ها  جرم

آمار فوق گوياي نياز به آموزش بهداشت در سطح وسيع براي گروه سني 19ـ15 ساله و تدابير جرم گيري براي همين گروه سني است.

بي دنداني

در كانادا بيشتر بي دنداني‌ها در طبقه اجتماعي اقتصادي ضعيف اتفاق مي‌افتد. در سال 1988 بيش از نيمي از كانادايي‌هاي گروه سني بالاتر از 65 سال دچار بي دنداني كامل بوده اند كه بيشترين آن‌ها در ايالت كمك  Quebec  با 72% بوده است. ميزان بي دنداني در سال 1988 در ايالات متحده آمريكا 41% بوده است (15). ولي طبق گزارش طرح بررسي سلامت و بيماري در سال 1369 در ايران، در گروه سني 44-35 سال 1% افراد و در گروه سني 69ـ55 سال 9/11% افراد به طور كامل فاقد دندان بوده اند (18).

برنامه هاي كشوري

الف ـ طرح ادغام بهداشت دهان و دندان در سيستم شبكه

در سال 1374 و در راستاي ادغام فعاليت‌هاي بهداشتي درماني در سيستم شبكه، طرح ادغام بهداشت دهان و دندان در PHC با هدف ارتقاء سلامت دهان و دندان جامعه از طريق افزايش آگاهي مردم و بهبود كمّي وكِيفي وضعيت ارائه خدمات اوّليه بهداشت دهان و دندان مطرح و به صورت آزمايشي در چند شهر كشور به اجرا درآمد. از آنجايي كه امكان پوشش دادن به كليه گروه هاي سني وجود نداشت، گروه هايي از افراد كه احتمال ابتلاء به بيماري‌هاي دهان و دندان در آنان بالاتر و نيز امكان دسترسي به آنان طبق برنامه هاي موجود بيشتر بود به عنوان گروه هدف به شرح زير تعيين شدند :

 

1) زنان باردار و شيرده

2) كودكان از بدو تولد تا 6 سالگي

3) كودكان 12-6 ساله

نيروهاي درگير در طرح ادغام عبارتند از:

الف) سطح يك ـ خدمات بهداشت دهان و دندان

1) بهورزان

2) رابطين بهداشتي

3) كاردان‌هاي بهداشت خانواده

 

ب) سطح دو ـ خدمات بهداشت دهان دندان

1) بهداشت كاران دهان و دندان

2) دندانپزشكان

اهداف

1) افزايش آگاهي مردم در زمينه بهداشت دهان دندان

2) بهبود كمي وضعيت ارائه خدمات اوليه بهداشت دهان دندان

3) بهبود كيفي وضعيت ارائه خدمات اوليه بهداشت دهان و دندان

راهكارها (استراتژي‌ها)

1) آموزش

1ـ1ـ آموزش مادران باردار :

آموزش مادران باردار در ماه هاي 7، 5، 3 بارداري توسط بهورزان در روستاها و كاردان‌هاي بهداشت خانواده و رابطين بهداشتي (در شهرها) صورت مي‌گيرد.

 

2ـ1ـ آموزش مادران شيرده :

آموزش مادران شيرده توسعه بهورزان (در روستاها) و رابطين بهداشتي و كاردان‌هاي بهداشت خانواده (در شهرها) صورت مي‌گيرد.

 

3ـ1ـ آموزش كودكان از بدو تولد تا 6 سالگي :

آموزش كودكان از بدو تولد تا 6 سالگي بطور غير مستقيم توسط مادرانشان صورت مي‌گيرد.

 

4ـ1ـ آموزش كودكان 11ـ6 ساله:

آموزش‌هاي اين گروه توسط بهورزان و معلمين داوطلب (در روستاها) و معلمين داوطلب و مربيان بهداشت در شهرها صورت مي‌گيرد.

 

2) افزايش كمي وضعيت ارائه خدمات اوليه بهداشت دهان و دندان

يكي ديگر از اهداف طرح ادغام افزايش كمي وضعيت ارائه خدمات اوليه بهداشت دهان و دندان مي‌باشد. بهبود كمّي وضعيت ارائه خدمات از دو طريق: 1 ـ تامين تجهيزات مورد نياز 2 ـ تامين نيروي انساني مورد نياز صورت مي‌گيرد.

 

3) افزايش كيفي خدمات اوليه بهداشت دهان و دندان

1ـ3ـ ارتقاي كيفيت خدمات ارائه شده توسط خدمت دهندگان

1ـ1ـ3ـ ارتقاي كيفيت خدمات دهندگان سطح يك

2ـ1ـ3ـ ارتقاي كيفيت خدمت دهندگان سطح دو

3ـ1ـ3ـ بازآموزي كارشناسان مسئول استان‌ها

 

قسمتي از شرح وظايف بهورزان و رابطين بهداشتي و كاروان‌هاي بهداشتي در رابطه با بهداشت دهان و دندان

1) آموزش بهداشت دهان و دندان به زنان و كودكان

2) معاينه و ثبت وضعيت دهان و دندان زنان باردار و شيرده و كودكان

3) ارجاع بيماران به مراكز بهداشتي درماني

4) پيگيري افرادي كه به موقع مراجعه نمي‌كنند

5) مراجعه به مدارس تحت پوشش بيماري‌ها و ارجاع

بعضي از شرح وظايف دندان پزشك يا بهداشتكار در مراكز بهداشتي درماني روستايي و شهري

1) شناسايي منطقه تحت پوشش مركز بهداشتي درماني

2) پايش و نظارت بر عملكرد بهورزان

3) ارائه خدمات بهداشتي درماني

4) آموزش چهره به چهره

5) همكاري با آموزش و پرورش جهت اجراي طرح بهداشت دهان و دندان دانش آموزان

6) مشاركت در طرح‌ها و تحقيقات كشوري

 

ب ـ طرح كشوري بهداشت دهان و دندان و دانش آموزان مقطع ابتدايي

دفتر بهداشت دهان و دندان در كنار طرح ادغام براي دست يافتن به كودكان 11-6 ساله شهري، برنامه هاي بهداشت دهان دندان دانش آموزان مقطع ابتدايي را با همكاري وزارت آموزش و پرورش طراحي كرد و توافقنامه آن در آبان ماه سال 77 توسط وزراي بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و آموزش و پرورش امضاء گرديد. اين برنامه از سه بخش عمده تشكيل شده است:

1) آموزش

آموزش بهداشت دهان و دندان توسط مربيان بهداشت در مدرسه و در صورتي كه مدرسه فاقد مربي بهداشت باشد توسط معلمان داوطلب صورت مي‌گيرد.

معلمان داوطلب افرادي هستند كه با توافق آموزش و پرورش از هر مدرسه ابتدايي به طور داوطلب جهت آموزش معرفي مي‌گردند. سپس اين افراد بعد از فراگيري آموزش‌هاي لازم وظيفه آموزش مستمر دانش آموزان در مدارس شهري و نظارت بر تغذيه سالم دانش آموزان را بر عهده دارند. وظيفه آموزش‌هاي فوق در مدارس ابتدايي روستايي به عهده بهورزان مي‌باشد.

2) پيشگيري

به منظور پيشگيري از ابتلاء دانش آموزان به پوسيدگي دنداني (شايع ترين بيماري دهان و دندان) براي كليه دانش آموزان مقطع ابتدايي شناسنامه دندانپزشكي تهيه مي‌گردد در اين شناسنامه اطلاعات خانوادگي دانش آموزان، وضعيت سلامت عمومي و وضعيت دهان و دندان و خدمات مورد نياز آن‌ها ثبت مي‌شود. البته تكميل شناسنامه توسط دندانپزشكان و بهداشت كاران شاغل در مراكز بهداشتي درماني شهري صورت مي‌گيرد و معلم داوطلب مدرسه موظف است موارد نيازمند درمان را بر اساس شناسنامه، پيگيري نمايد. يكي ديگر از برنامه هاي پيشگيري، استفاده از دهان شويه سديم فلورايد براي دانش آموزان مقطع ابتدايي مي‌باشد. بر طبق اين طرح در مرحله اوّل براي كليه دانش آموزان پايه هاي اوّل، دوّم و سوّم دبستان (شهري و روستايي) دهان شويه سديم فلورايد تهيه و توزيع گرديده است. با توجه به بررسي‌هاي به عمل آمده دهان شويه فوق مي‌تواند تا 25% ميزان پوسيدگي دندان را كاهش دهد. توزيع دهان شويه ها در مناطقي در ميزان فلورايد آب آشاميدني كمتر از ppm 4/0مي‌باشد در اولويّت است.

شايان ذكر است كه تاثير دهان شويه هاي فوق، موضعي و از طريق دخالت در مينراليزاسيون سطح خارجي مينا مي‌باشد بنابراين مصرف آن در مناطقي كه ميزان فلورايد آب آشاميدني بالاتر از حد طبيعي مي‌باشد نيز تاثير در تشديد و يا ايجاد فلوئوروزيس ندارد و فقط از اين جهت كه تهيه دهان شويه هاي فوق پر هزينه مي‌باشد توزيع آن‌ها در مناطقي كه ميزان فلورايد بالاتر از ppm 4/0 است توصيه نمي‌گردد.

نحوه استفاده از دهان شويه هاي سديم فلورايد بدين صورت است كه براي هر دانش آموز يك بطري دهان شويه در نظر گرفته شده كه در طول هفته يكبار به اندازه در بطري در دهان ريخته و مدت يك دقيقه آن را در دهان نگه مي‌دارد. سپس دهان شويه را از دهان بيرون مي‌ريزد در صورت رعايت مصرف، يك بطري دهان شويه براي يكسال كافي خواهد بود. نظارت بر اجراي استفاده از دهان شويه در مدارس شهري به عهده معلم داوطلب هر مدرسه و در مدارس ابتدايي به عهده بهورز است.

3) درمان

بخش عمده برنامه طرح دانش آموزي را درمان، تشكيل مي‌دهد. در راستاي ادامه خدمات به دانش آموزان، اولين قدم با تنظيم تعرفه خاص گروه هدف در سال 76 برداشته شد به طوري كه هزينه ها براي اين گروه به ميزان چشمگيري كاهش داده شده است. هدف اين است كه كليه دانش آموزان بتوانند خدمات پيشگيري ثانويه شامل كشيدن ريشه هاي عفوني، ترميم دندان‌هاي پوسيده با رطوبت دندان 6 و فلورايد تراپي را با حداقل هزينه دريافت نمايند. تعرفه فوق با امضاء وزير محترم بهداشت درمان و آموزش پزشكي در سال 76 ارسال گرديده و در كليه مراكز بهداشتي درماني تحت پوشش معاونت بهداشتي لازم اجرا مي‌باشد.

بديهي است تغييراتي كه همه ساله در تعرفه خدمات دندان پزشكي توسط معاونت درمان داده مي‌شود شامل تعرفه هاي مورد نظر اين دفتر نمي‌باشد. در صورتي كه تغييري در تعرفه ها صورت گيرد از طريق معاونت بهداشت اعلام خواهد گرديد.

 

وظايف دندان پزشكان شاغل در مراكز بهداشتي درماني در راستاي طرح دانش آموزي

1) تنظيم اطلاعات آماري مورد نياز

2) تكميل شناسنامه دندانپزشكي دانش آموزان تحت پوشش

3) ارائه خدمات ترميم، كشيدن ريشه هاي عفوني و درمان با فلورايد در دانش آموزان

4) كنترل آموزش‌هاي معلم داوطلب در مدرسه با توجه به ميزان آگاهي و رعايت نكات بهداشت دهان و دندان توسط دانش آموزان مراجعه كننده و انتقال مواردي كه نياز به تكرار و تمرين بيشتر دارد به معلم داوطلب

5) ارتباط مستمر با معلمين داوطلب و تهيه برنامه هفتگي براي درمان دندان‌هاي پوسيده دانش آموزان هر مدرسه در روز خاص

 

 

 

خلاصه

با توجه به ديدگاه هاي جديد در دندانپزشكي، پيشرفت‌هاي زيادي در كشورهاي صنعتي در راستاي پيشگيري از بيماري‌هاي دهان و دندان و جايگزيني انساج از دست رفته صورت گرفته است. بيماري شايع دهان و دندان يعني پوسيدگي و بيماري‌هاي لثه در زمره بيماري‌هاي عفوني هستند كه با توجه به مثلث اپيدميولوژيك از طريق كنترل عوامل مربوط به شخص و محيط مي‌توان گام‌هاي موثري در پيشگيري از آن‌ها برداشت.

مقايسه آمارهاي ايران و كشورهاي صنعتي، حاكي از نياز به ارتقاي آگاهي و نگرش در زمينه سلامت دهان و دندان و جلب مشاركت آحاد مردم در برنامه هاي فردي و كشوري است.

با توجه به رويكرد مسئولين وزارت بهداشت در زمينه پيشگيري از بيماري‌هاي شايع دهان و دندان در ايران، آگاهي رده هاي مختلف ارائه دهنده خدمات پزشكي و بهداشتي از اين بيماري‌ها و همكاري و حمايت آن‌ها از برنامه ها سبب تسريع در رسيدن به اهداف خواهد شد.

منابع

 

|+| نوشته شده توسط مدیران در و ساعت 22:53 | 

مشاوره در باره سلامتي

 

دكتر محمدحسين كاوه

دانشگاه علوم پزشكي لرستان

اهداف درس

 

واژه هاي كليدي

مشاوره، سلامتي

مقدمه

انسان در ابعاد و عرصه هاي مختلف زندگي (رشد و تكامل، تحصيل، اشتغال، ازدواج، سلامتي، زندگي اجتماعي) اغلب با موقعيت‌هاي متعارض، تنش‌زا و چالش برانگيزي مواجه مي‌گردد كه بسياري از آن‌ها با سلامت و بهزيستي او مرتبط است. چنين موقعيت‌هايي و به طور خاص مشكلات مرتبط با سلامتي، نه تنها فرد را متاثر مي‌سازد، بلكه در بيشتر اوقات خانواده، نزديكان و عملكرد تحصيلي، شغلي و روابط اجتماعي فرد را نيز در معرض خطر آسيب قرار مي‌دهد. گاهي اوقات بروز موقعيت‌هاي تنش‌زا و بحراني به از هم گسيختگي فرد و كاهش توانايي او براي تعريف، تحليل و تدبير مسئله منجر مي‌شود. در چنين شرايطي ياري كارشناسانه مي‌تواند به او كمك كند تا با شناخت بهتر و چندجانبه مسئله، شناسايي راه حل‌هاي گوناگون، اتخاذ تصميم مناسب و بالاخره عمل، تعادل را بازيابد. معمولا نيز اغلب افراد در اين موقعيت‌ها در جستجوي مشاوره و كسي كه بتواند مشاور خوبي باشد، برمي‌آيند.

مشاوره مي‌تواند به مردم كمك كند تا در برابر شرايط ناخوشايند و تنش‌زا به نحو موثري عمل نمايند و سازگاري يابند. اين به فردي كه در ارتباط با سلامتي خود يا نزديكان دچار مشكلي شده و نيز اطرافيان او كمك مي‌كند تا مسايل را به نحو بهتر و چند جانبه باز شناسند، مسئوليت خود را بيابند و بپذيرند، براي حل مشكل خود تصميم مناسب اتخاذ و بر اساس آن عمل نمايند. به عبارت ديگر مشاوره به ارتقاي دانش، انگيزه، و مهارت افراد در شناخت مسئله، و تصميم گيري آگاهانه و داوطلبانه و اجراي برنامه مراقبتي ياري مي‌رساند.

هدف اين گفتار معرفي مشاوره به عنوان يكي از خدمات اساسي تيم مراقبت بهداشتي و به طور خاص، مشاوران بهداشتي است. در اين نوشتار، زمينه هاي كاربرد، اصول، اهداف، سطوح، مهارت‌ها و مراحل فرايند مشاوره به اجمال مورد بحث قرار خواهد گرفت.

 

نكته : در سرتاسر اين متن، از واژه "مُراجع" به جاي بيمار، مددجو، يا مصدوم استفاده شده است. در اينجا، مراجع به هر فردي كه در زمينه سلامتي به مشاوره نياز دارد يا براي دريافت آن مراجعه مي‌نمايد، اطلاق مي‌گردد.

 مشاوره چيست ؟

از نظر واژه شناسي، مشاوره به مجموعه فعاليت‌هايي اطلاق مي‌شود كه در جريان آن، فردي را در غلبه بر مشكلاتش ياري مي‌دهند (1). مشاوره يكي از حرفه هاي ياورانه (Helping professions) است و حرفه ياورانه را مي‌توان حرفه اي توصيف كرد كه اعضاي آن از آموزش و گواهينامه ويژه براي انجام خدمتي خاص و مورد نياز همنوعان جامعه خود برخوردارند (2). در طي فرايند مشاوره، فردي كه نياز دارد (مُراجع) و فردي كه حمايت، راهنمايي و ترغيب فراهم مي‌كند (مشاور) با يكديگر ملاقات، بحث و گفت و گو مي‌كنند به نحوي كه مُراجع نسبت به توانايي خود براي درك واقع‌بينانه و جامع تر مسئله، يافتن راه حل‌ها، و تصميم گيري براي حل مشكل اعتماد كسب مي‌كند (3). مشاوره انجام چيزي براي كسي نيست، بلكه يك فرايند تعاملـي و پوياست كه با گفت و گو در باره نگراني‌ها، مسائل، روابط، باورها، احساسات و رفتار‌ها آغاز مي‌شود;  از اين طريق چارچوب و ابعاد مسئله اي كه مُراجع درك كرده مشخص، يا به شيوه اي كارساز، بازشناسي و تعريف مي‌گردد و در طي آن راه حل‌هاي جديد تكوين يافته و مُراجع براي انتخاب راه حل مناسب، تصميم گيري و اجراي آن ياري و حمايت مي‌شود (4). در توصيفي ديگر مشاوره فرايندي است كه در طي آن از روش مصاحبه براي كمك به مراجع در گرفتن يك تصميم منطقي محكم (براساس موارد قابل انتخاب و اطلاعات حقيقي) استفاده مي‌شود (5). و مُشاور به كسي گفته مي‌شود كه به مُراجع در شناخت، درك، و تصريح مسائل مرتبط با سلامتي و سپس انتخاب راه حل و شيوه عمل مناسب كمك مي‌كند (6).

مشاوره موثر، نيازمند داشتن شناخت و درك مناسبي از ويژگي‌ها، نياز‌ها و قابليت‌هاي مراجعان و وضعيت‌هايي است كه خود را در آن‌ها مي‌بينند. اين فرايند، همچنين تحت تاثير باورها، نظام ارزشي و نحوه نگرش مشاور به انسان، جهان بيني او، مكاتب روان شناختي رايج، چارچوب‌هاي پنداشتي و نظري مورد قبول او قرار دارد. مشاوران نمي‌توانند خود، زندگي مراجعانشان را تغيير دهند، اما مي‌توانند آنان را در به دست آوردن شناخت بهتر، اعتماد به نفس، مهارت‌هاي حل مسئله و خود ـ كارآمدي  (Self-efficacy) حمايت و ياري كنند (1).

          مشاوره اغلب غير دستوري (Non-directive) است; براي مثال، هدف از مشاوره قبل از آزمون تشخيصي HIV توصيه يا واداشتن مراجعان به انجام آن نيست; بلكه براي درك خطر، تبيين نتايج احتمالي آزمون، حمايت‌ها و مراقبت‌هاي موجود، و كمك به آنان است تا تصميمي بگيرند كه احساس آرامش و رضايت كنند. از طرف ديگر، هنگامي كه روشن باشد رفتار يا شيوه خاصي به احتمال بسيار تبعات و پيامدهاي منفي و مخاطره آميزي خواهد داشت،  مشاوره ممكن است حالت دستوري يا جهت دهنده به خود گيرد. در چنين شرايطي مشاور ممكن است با تبيين پيامد‌هاي احتمالي، رفتار يا عمل خاصي را بيش از موارد ديگر توصيه و تاكيد نمايد. براي مثال هدايت بيماران پس از سكته قلبي براي شناختن و درك تغييراتي در سبك زندگي كه احتمال وقوع سكته قلبي مجدد را كاهش مي‌دهد، مفيد و مناسب خواهد بود. به هر حال مشاوره چه دستوري باشد و چه غير دستوري، غالبا فرايندي فراتر از توصيه، نصيحت كردن يا ارائه اطلاعات و آموزش دادن، بلكه فرايند پوياي يادگيري با محوريت مراجع است (1، 7).

 

زمينه هاي مشاوره در عرصه هاي مراقبت بهداشتي

تحولات و پيچيدگي روزافزون اجتماعي، اقتصادي، فرهنگي و ازجمله مسايل و مشكلات مرتبط با سلامتي (فناوري‌هاي جديد، تغييرات همه گيرشناسي، وقوع بيماري‌ها و تهديدات جديد براي سلامت جامعه)، نياز به خدمات مشاوره اي را به منظور كمك به نيازمندان براي تطابق با اين تغييرات، نزد متخصصان رشته هاي مختلف آشكار ساخته است (4).

به طور كلي فرصت‌هاي مشاوره هر زمان كه با افراد، گروه ها و خانواده ها كار مي‌كنيم فراهم است;  از قبيل كار با بيماران در مراكز بهداشتي درماني، دانش آموزان در مدارس، كارمندان در محيط‌‌هاي كار، خانواده در طي بازديد منزل، و . . .

نمونه اي از موقعيت‌ها و زمينه ها براي مشاوره  

?        پيشگيري از و يا مداخله در بحران‌هاي موقعيتي و تكاملي

?        پذيرفتن و استفاده از خدمات سلامتي مانند آزمايشات غربالگري، تنظيم خانواده، و ازجمله مشاوره

?        سازگاري و تطابق فعال با مشكلات اقتصادي، شغلي، تحصيلي و اجتماعي

?        انتخاب همسر، ازدواج، پذيرفتن و انجام موثر مسئوليت‌هاي والدي

?        مشاوره به منظور توانبخشي در افراد مبتلا به نقص عضو و معلوليت

?        تمكين با برنامه هاي مراقبتي و درماني طولاني مدت

?        ايفاي عملكرد مثبت و موثر در مقابل تغييرات فرهنگي اجتماعي جامعه كه زندگي افراد را متاثر و متحول مي‌سازد.

اصول و قواعد مشاوره

"اصول" براي سازماندهي برنامه ها، برانگيختن و هدايت فعاليت‌ها، يك چارچوب فلسفي به وجود مي‌آورد. اصول، رهنمودهايي است كه از روش‌ها، نتايج پژوهش‌ها، و تجارب حرفه سرچشمه مي‌گيرد و تجلّي نظرات اكثريت كارشناسان حرفه است. اثربخشي عملكرد حرفه اي با رعايت اصول وقواعد مربوط بسيار هم‌بسته است (2). موارد زير تحت عناوين اصول وقواعد در منابع مختلف ذكر شده اند :

1) مشاوره مستلزم برقراري رابطه موثر با مراجعان است (8).

كارل راجرز (Carl Rogers) سه ويژگي اساسي را براي اثربخشي مشاوره تعريف كرده است : هم احساسي (Empathy)، صداقت (خلوص نيت)، و احترام مثبت غيرشرطي. هم‌احساسي به معناي توانايي درك احساسات و تجربه هاي مراجعان، همانگونه كه خودآن‌ها احساس مي‌كنند، مي‌باشد. به عبارتي فرد خود را جاي ديگري قرار دهد و مسايل را از زاويه چشم او بنگرد (12). قابل توجه است كه مشاور، نسبت به احساسات و نگراني‌هاي مُراجع ابراز درك، پذيرش و هم‌حسي مي‌كند، نه هم دردي. صداقت و خلوص نيّت نيز از ضرورت‌هاي كار مشاوره و اعتماد و اطمينان مُراجع بدان وابسته است. مشاور، بايد نسبت به نگراني‌ها و آنچه كه مُراجع تجربه كرده حساس باشد، آن‌ها را به رسميت بشناسد و درك نمايد. مطرح كردن تجارب شخصي خود يا به نحو مناسب از ديگران ممكن است به مُراجع، كمك كند تا دريابد كه مشكل او منحصر به خودش نيست، بلكه ديگران نيز مشكلات مشابهي داشته اند و با تدبير توانسته اند بر آن‌ها فائق آيند (7). احترام مثبت غير شرطي به معني احترام و توجه كامل به ارزش و حريم فرد، بدون در نظر گرفتن فاصله اجتماعي اقتصادي و اينكه شما او را دوست داريد يا خير، با ديدگاه و رفتارش موافق باشيد يا نباشيد (10). اين زمينه اي غيرتهديدآميز را فراهم مي‌كند كه در آن مُراجع، خود و موقعيتش را كاوش نمايد. اين حالت براي آشكار ساختن مسائلي كه به باور مراجعان مورد قبول وتاييد ديگران نيست، لازم است (3، 7).

2) برنامه مشاوره بايد مبتني بر و متناسب با نياز‌ها و ويژگي‌هاي منحصر به فرد مراجع و محيطي باشد كه مترصد خدمت به آنها است (2).

مشاوران بايد به نياز‌هاي رواني ـ اجتماعي، مالي، و معنوي مُراجع، توجه كند (9). از طرف ديگر، بين مسايل مرتبط با سلامتي و محيط رواني اجتماعي (شامل روابط و پيوند‌هاي خانوادگي و اجتماعي) تاثير و تاثر متقابل وجود دارد;  از اين رو بسيار مهم است كه نسبت به محيط رواني اجتماعي مراجع و نيز محيطي كه مشاوره در آن انجام مي‌شود، هشيار باشيم. و خانواده، مهمترين نظام اجتماعي مراجعان است (2، 3، 4).

3) مشاركت فعال مراجع و خانواده در تمام مراحل مشاوره لازم است

چنانكه گفتيم مشاوره، انجام چيزي براي يا به جاي مُراجع نيست، بلكه فرايند مشاوره، ارائه كمك و حمايت از مراجعان است تا ابعاد و پيامدهاي مسايل خود را واقع‌بينانه درك كنند، راه حل‌هايي را بيابند و آنگاه براي انجام راه حلي كه برمي‌گزينند آگاهانه تصميم بگيرند. از اين رو روشن است كه مشاوره بر مشاركت مبتني است و مراجعان را بايد براي قبول مسئوليت، ترغيب كرد.

4) برنامه ريزي و تهيه طرح يا نفشه اي مشتمل بر اهداف و مقاصد ويژه و دست يافتني براي كل مشاوره و هر كدام از جلسات مفيد، بلكه ضروري است.

اين كار احتمال توافق مشاور و مراجع را در باره آنچه كه قرار است انجام شود و همچنين امكان ارزيابي پيشرفت مشاوره را افزايش مي‌دهد. داشتن طرح براي هر جلسه به معني تصورات و سوگيري‌هاي از قبل تعيين شده و غير قابل انعطاف يا تعيين راه حل نيست;  بلكه به هدايت جريان و اثربخشي مشاوره كمك مي‌كند (2، 4).

5) برخورداري از دانش و مهارت كافي در استفاده مناسب از نظريه هاي روان شناختي و مشاوره، به بهبود فرايند مشاوره و جلوگيري از سردرگمي در جلسات كمك مي‌كند.

6) مشاوره در محيط‌هاي ارائه خدمات سلامتي به تشريك مساعي ساير ارائه دهندگان مراقبت بهداشتي نياز دارد

فرصت‌هاي متنوعي براي ارتقاي مشاركت و همكاري در محيط‌هاي ارائه خدمات سلامتي وجود دارد;  موارد زير از آنجمله اند : بحث‌هاي موردي;  شركت در جلسات آموزشي، بحث و گزارش همكاران; درخواست نظارت از همكاران; مشورت خواستن; ارائه اطلاعات هنگامي كه مناسب باشد ; انعطاف پذيري و . . . (4).

7) مشاور بايد همواره در ارتباط با مراجعان و وضعيت آن‌ها واقع بين باشد و از هرگونه پيش فرض و پيش داوري در باره دانش، نگراني‌ها، علايق و ديدگاه هاي مُراجع خودداري كند (5).

8) از زبان بايد دقيق و مناسب استفاده شود

اين بدان خاطر است كه هر آن چه در طي جلسه مشاوره و تعامل با مُراجع گفته مي‌شود (و البته به صورت غيركلامي نيز بروز مي‌يابد) متضمن پيام است و ممكن است ادراك و پاسخ‌ها را تغيير دهد (4، 9).

9) فرايند مشاوره بايد در نهايت به پذيرش مسئوليت و تصميم گيري آگاهانه توسط خود مراجعه منجر شود

بدين منظور بايد به ارتقاي شناخت و درك، بهبود نگرش، و يادگيري مهارت‌هاي حل مسئله او كمك كرد. با اين تلاش‌ها، يكي از نتايج مشاوره براي مُراجع تقويت اعتماد به نفس و مستقل شدن از رابطه مشاوره است (4، 5).

10) رازداري و حفظ محرميّت

در جريان مشاوره اطلاعات زيادي در باره مشكلات و مسايل خصوصي و احتمالا پريشان كننده مراجعان براي مشاوران بيان مي‌شود. اين اطلاعات بايد در مقابل ديگران و حتي بستگان مراجع به عنوان راز حفظ شود. در غير اين صورت به اعتماد مراجع به مشاور خدشه وارد مي‌شود (3).

11) اطلاعاتي كه ارائه مي‌شود بايد صحيح، روشن، دقيق و مناسب باشند (9).

اهداف مشاوره

گاهي اوقات اهداف وظايف مشاوره با يكديگر خلط مي‌شوند. در واقع اهداف، وظايف و فعاليت‌هاي مشاوره را جهت مي‌دهند و هدايت مي‌كنند. وظايف، گام‌هايي هستند كه براي رسيدن به اهداف بايد انجام شوند;  و ممكن است مستلزم استفاده از فنون گوناگون باشد (مثل تعريف و بازشناسي مسئله و ابعاد آن، ايجاد تعادل در احساسات، كاهش اضطراب . . .) اهداف مشاوره ممكن است ويژه يك موقعيت يا وظيفه خاص باشند (مشاوره ژنتيك، خاتمه دادن به بارداري، مشاوره قبل از آزمون (HIV ، يا اينكه جنبه هاي كلي تري را نيز در بر گيرد (ارزيابي رواني ـ اجتماعي مراجع، حمايت از مراجع و خانواده) .

 

روشن و صريح بودن اهداف مشاوره كمك مي‌كند به 

q    ايجاد رابطه واقع‌بينانه با مُراجع و كاهش انتظارات نابجا در باره آنچه كه با مشاوره قابل دستيابي است.

q    رفع سوء تفاهم‌ها (مثل اينكه مشاوره يك رابطه دوستانه و هميشگي است)

q    كاهش تصورات غير واقعي در باره آنچه كه در جلسات مشاوره ممكن است مطرح شود يا رخ دهد.

 

اهداف هميشه بايد با نيازها، مشكلات، موقعيت و شرايط محيطي مُراجع، تناسب داشته باشد. اگر اهداف نامناسب، مبهم، بسيار كلي، غير واقع‌بينانه يا وسيع باشند، احتمال كمي دارد كه مشاوره به نتيجه مطلوب براي مُراجع منجر شود.

اهداف مهم يا نتايج مطلوب مشاوره براي مراجع  

1) مراجع تصوير واضح و واقع بينانه اي از موقعيت، احساسات و توانايي‌هايش به دست آورد

2) راه هاي جديدي براي نگريستن به موقعيت و مسئله خودش، بيابد و درك كند

3) اعتماد به نفس و قبول مسئوليت در او براي تدبير مسئله خودش افزايش يابد

4) اهداف ويژه، صريح و عملي براي بهبود بخشيدن به وضعيت خود مشخص نمايد و برگزيند

5) بتواند براي بهبود وضعيت، پيشگيري از مشكل (مثل بيماري)، يا تغيير مطلوب در سبك زندگي طرحي عملي تهيه كند.

6) براي اجراي تغيير، از انگيزه و مهارت‌هاي مورد نياز برخوردار شود

7) با ارتقاي اعتماد به نفس و خودبسندگي خود، از رابطه مشاوره اي استقلال كسب كند

معمولا همه اين اهداف در هر رابطه مشاوره اي يا در طي جلسه، حاصل نمي‌شود;  بلكه بسته به شرايط و ويژگي‌هاي مُراجع، هر جلسه ممكن است بر يك يا معدودي از اهداف تمركز گردد. كسب مهارت‌هاي گسترده نياز به زمان بيشتري دارد (7).

وظايف مشاور

وظيفه اصلي مشاور، اين است كه به مُراجع و يا خانواده او كمك كند تا به شناخت، نگرش، باور‌ها و مهارت‌هاي مناسبي براي حل مسئله دست يابند كه آنان را قادر سازد با مسائل يا تغييرات ناشي از اختلال در سلامتي به نحو موثر عمل نمايند و تطابق يابند. وظايف ذيل به دستيابي به اهداف مشاوره كمك مي‌كند :

1) برقراري ارتباط موثر با مراجع

2) كسب و ارائه اطلاعات لازم از طريق به جريان انداختن و هدايت بحث

3) شناسايي و درك مسئله (هاي) مُراجع و ابراز اين درك به او

افرادي كه براي دريافت ياري، مراجعه مي‌كنند خواستار آنند كه توسط كارشناساني كه با آن‌ها مشاوره مي‌نمايند درك شوند. بدين منظور مشاور، ممكن است با تكان دادن سر، نگاه كردن، توجه به مراوده هاي كلامي و غيركلامي، پرسيدن و بازتاب دادن آنچه گفته شده، توجه و درك خود از مُراجع را ابراز نمايد. يك تاييديه قوي براي مراجع مبني بر اينكه حرف‌هايش شنيده شده، استفاده از واژه هاي خود او براي طرح سوال يا مداخله بعدي است. هنگامي كه فرد احساس مي‌كند او را درك مي‌كنند، خود تسلايي قابل توجه است;  حتي اگر چيزي ارائه نشود. اين احساس همچنين موجب افزايش اعتماد و مشوق آشكار ساختن خود مي‌باشد(4، 7).

 

4) بررسي و تشريح دلالت‌ها و اثرات مسئله بر كار، زندگي، و روابط اجتماعي مُراجع از طريق گفت و گو (4)

5) استخراج و توصيف تمام مسايل و دغدغه هاي مراجع، آنگونه كه خودش آن‌ها را مي‌بيند (4)

6) توجه و پرس وجو در باره روابط با خانواده، دوستان، كاركنان ومتخصصان بهداشتي ديگر

پرسش‌هايي كه ممكن است در اين زمينه مطرح باشد شامل :

Ø     آيا فرد ديگري در باره مسئله اطلاع دارد و چه كسي ؟

Ø     چه فرد يا افرادي ممكن است بيشتر تحت تاثير باشند و چگونه ؟

Ø     چه كسي تمايل دارد كه (در مراقبت و حمايت از مُراجع) درگير باشد ؟

7) ياري دادن به مُراجع از طريق بحث براي تعيين اولويت‌ها و ترتيب مسايل براي رسيدگي و حل آن‌ها (7)

8) درك اينكه مُراجع چگونه به مشكل خود مي‌نگرد و كمك به او براي در نظر گرفتن ديدگاه هاي ديگر و شناخت ابعاد و جوانب ديگر مسئله

9) كمك به مُراجع براي اينكه احساس كند گزينش‌هاي متعددي براي او وجود دارد

در نتيجه ناخوشي يا اضطراب ناشي از مواجهه با مسئله، مُراجع ممكن است احساس كند كه راه چاره و تصميمي براي او وجود ندارد. با چنين احساسي، فرد مقداري از اعتماد به نفس و استقلال خود را از دست مي‌دهد.

10) حفظ درجه اي از بي طرفي در ارتباط با شيوه زندگي مراجع وتصميماتي كه در باره نحوه سازگاري با مسئله خواهد گرفت اين به افزايش اعتماد به نفس و احساس استقلال او كمك مي‌نمايد

11) كمك به مُراجع براي تدبير و حل مسايل خود از طريق 

ارتقاي سطح دانش و اطلاعات و قادر ساختن او براي نگريستن و تحليل موقعيت خود از جوانب مختلف، افزايش دامنه انتخاب و تصميم گيري آگاهانه (4).

12) كمك به تقويت اعتماد به نفس، پذيرش مسئوليت مُراجع و واگذاري مسئوليت به او براي حل مسئله

13) كمك به مُراجع براي تداوم تطابق و تغيير (يعني هر جا كه مناسب باشد او را اميدوار سازيد)

14) شناسايي موانعي كه ممكن است مانع تغيير شوند و توجه به راهبردهايي براي غلبه بر آن‌ها  

اين ممكن است مستلزم شناسايي تجربه هاي موفق مُراجع در گذشته براي كسب اعتماد به نفس، يادگيري شيوه هاي جديد براي تعامل با افرادي كه مانع محسوب مي‌شوند، كشف و ابداع برنامه هاي جديد براي نيل به هدف باشد (7).

15) توجه به اينكه مشكلات مربوط به مراقبت‌هاي بهداشتي الزاما مشكل اصلي يا شديدترين مسئله مراجعان نيستند. به عبارت ديگر نحوه رفتار، واكنش يا تطابق مردم هنگام مواجهه با مسائل مرتبط با سلامتي ممكن است علامتي از مشكلات زمينه اي يا همراه ديگر باشد

از اين رو نگريستن به مشكلات طبي مثل بيماري به عنوان مدخلي بر ساير مشكلات ارتباطي و رواني ـ  اجتماعي، قابل توجه است.

16) كمك به مُراجع براي حفظ اميد واقع‌بينانه و تصديق توانايي‌هاي تطابقي او

بدين منظور تغييرات مثبتي كه در زندگي مُراجع و در مقابله با مسئله رخ داده است را شناسايي و برجسته كنيد.

17) ترغيب و كمك به مُراجع براي اينكه با افرادي كه در مراقبت و حمايت از او نقش موثر دارند، تعامل داشته باشد (مثل اعضاي خانواده، دوستان، همكاران) 0 اين كار به جلوگيري از وابستگي به مشاور يا متخصصان ديگر كمك مي‌كند

18) براي فراهم كردن حفاظت و مراقبت روان شناختي جامع براي مراجع، با پزشكان، پرستاران و متخصصان ديگر تعامل و تشريك مساعي داشته باشيد (4)

 

مهارت‌هاي مشاوره

ريشه مهارت‌هاي مشاوره در نظريه و فرايند آن و پشتوانه آن كار عملي و تحقيق است. مشاور، اين مهارت‌ها را از راه تحصيل علم و كار عملي كسب مي‌كند. اين مهارت‌ها را مي‌توان به مقوله هاي مهارت‌هاي : ارتباطي (Communication skills)، تشخيصي (Diagnostic skills)، انگيزشي (Motivational skills)، و مديريتي  (Management skills) دسته بندي كرد. روشن است كه اينها با هم و با فرايند مشاوره همپوشي و ارتباط متقابل دارند.

مهارت‌هاي ارتباطي

مهارت‌هاي ارتباطي، خود شامل زيرمجموعه اي از مهارت‌ها از قبيل توانايي ابراز رفتار توجه آميز، هم احساسي، كمك به مردم براي صحبت كردن، گوش دادن فعال، پرسيدن، نحوه سوال كردن، دريافت و ارائه باز خورد، و . . . مي‌باشد. در اينجا مهارت‌هاي ارتباطي را در ذيل دو زير مجموعه كلامي و غيركلامي به اختصار بحث مي‌كنيم.

 

الف) مهارت‌هاي ارتباط غيركلامي

زبان غير كلامي يكي از وسايل متداول ارتباط جامعه است. در مشاوره نيز كه خود يك فرايند تعامل اجتماعي است، ارتباط غيركلامي براي مشاور و مُراجع، هر دو، مهم مي‌باشد. اهميت و تاثير پيام‌هاي غيركلامي در انتقال معنا و احساس، بسياري از اوقات به حدي زياد است كه پيام‌هاي كلامي را تحت تاثير قرار مي‌دهد و گاه ملاك صدق گفتار مي‌شود. يكي از شيوه هاي غيركلامي مورد استفاده مشاور، ابراز رفتار توجه آميز است. اين رفتار پاسخگوي چند هدف ويژه، شامل ابراز توجه فردي به صورت گوش دادن، ابراز احترام، سرمشق دهي رفتار مثبت، و بهسازي قدرت تميز مشاور با تمركز بر مُراجع مي‌باشد. نمونه هايي از رفتار‌هاي غيركلامي عبارتند از : چگونگي تماس چشمي، حالات چهره (لبخند، اخم، تعجب، خستگي، غمگيني، . . .) فاصله از مُراجع، موضع مشاور در اتاق وضعيت بدن نسبت به مراجع (رو به رو، مايل يا دور بودن) كيفيت صدا (تون، بلندي، لرزش، يكنواخت و بي احساس، وضوح)، رفتار غرور آميز، بازي با انگشتان يا دكمه لباس، . . .

 

ب) مهارت‌هاي كلامي

گرچه ممكن است عجيب به نظر برسد، اما ابتدا مهارت گوش دادن را مطرح مي‌كنيم;  زيرا گوش دادن پيش نياز ارتباط كلامي موثر و در واقع زير بناي اثر بخش بودن مشاوره است. مشاور بدون "گوش دادن" نمي‌تواند بداند كه مُراجع او كيست، چه ويژگي‌ها و مشكلاتي دارد و بدون شناخت نمي‌تواند به او كمك كند. در عين حال گوش دادن يكي از رفتار‌هاي دشوار انسان‌ها است.

 

موضوع مهم بعدي در ارتباط كلامي، هنر سوال كردن است. مهارت سوال كردن، مستلزم استفاده از كلمات و عبارت‌هاي مناسب، نوع مناسب سوال و توجه به زمان است. هدف از تزريق سوال، ترغيب و تحريص مراجع به صحبت كردن، حفظ تداوم گفت و گو " (چرا فكر مي‌كنيد كه اين واكنش آنها به خاطر وضعيت شما بوده است " ؟)، تصريح گفته ها " (منظور شما چيست" ؟،000 آيا منظورتان را درست فهميدم ؟") ، و يا اعتبار دادن به گفتار " (از كجا مي‌دانيد؟"، " به چه دلايلي اينطور فكر مي‌كنيد؟") است. سوال‌هاي باز براي استخراج اطلاعات و آشكار ساختن احساسات، در مقايسه با سوال‌هاي بسته بهتر و موثرترند. سوال ممكن است مستقيم (مانند "به من بگوييد آيا معتاد هستيد؟") ، يا غيرمستقيم (مانند"نظرتان در باره اعتياد چيست ؟ ") باشد (10، 9، 2). برخي از ويژگي‌هاي پرسش مناسب عبارتند از: وضوح، هدف دار بودن، مختصر و صريح، تناسب با سطح سواد و فرهنگ مُراجع، متضمن ارائه پاسخ تشريحي بودن. سوال بايد با لحن طبيعي پرسيده شود و در آن تحقير، استهزاء يا سرزنش نهفته نباشد (13، 11).

 

ج) مهارت‌هاي تشخيصي

مشاوره كارساز و موثر، مستلزم مهارت در شناخت مُراجع، تشخيص دقيق نگراني‌ها و مسايل او و عوامل محيطي موثر بر آن است (2). اگر بناست كه مشاور، مُراجع خود را در جريان خودشناسي و رشد كمك كند، بدون ترديد بايد درك و شناخت كافي از رفتار، شيوه هاي رفتاري و تحليل آنها داشته باشد. برخورداري از مهارت‌هاي شناختي و تحليل در زمينه روان شناسي و شاخه هاي مرتبط با آن مانند روان شناسي اجتماعي، مفيد بلكه لازم است (12). همچنين، مشاور بايد علاوه بر مهارت‌هاي ارتباطي و شناختي، در استفاده از آزمون‌ها و ابزار‌هاي استاندارد روان شناختي نيز دانش و مهارت داشته باشد.

 

د) مهارت‌هاي انگيزشي

اهداف نهايي مشاوره در واقع به نوعي تغيير در ادراك، نگرش، باورها و رفتار مراجع است. حركت مراجع به سوي هدف‌هاي مشاوره غالبا با مهارت مشاور در برانگيختن مُراجع براي تغيير همبستگي دارد. اين كار نيز خود نياز به برخورداري مشاور از دانش و مهارت‌هاي مربوط است (2).

 

ه) مهارت‌هاي مديريت

مشاوره بايد در محيطي آرام، بدون سر و صدا، خلوت و جايي كه مراجع براي صحبت در باره مسايل و نگراني‌هايش احساس راحتي كند، برگزار گردد (9، 12). وقتي كه فرايند مشاوره آغاز شود، مشاور مسئول مديريت آن، يعني حفظ حركت و پوپايي، روي خط نگه داشتن و پيشرفت آن تا حصول نتيجه است. داشتن حس زمان بندي و كنترل وقت واجد اهميت است.

خودآگاهي نسبت به رفاه و راحتي مُراجع و اداره فرايند مشاوره در اين چارچوب و در راستاي اصول و اهداف، از وظايف مديريتي مشاور است. مديريت به معني كارگرداني و اداره خدمات خود مشاور و تشخيص محدوديت‌هاي حرفه اي خود او نيز هست. بالاخره اينكه تعيين زمان و روش اختتام به علاوه هرگونه پيگيري و ارزيابي هم عمدتا از مسئوليت‌هاي مشاور مي‌باشد (2).

انواع مشاوره

بر حسب ويژگي‌هاي مراجعان (جمعيت شناختي، اجتماعي، اقتصادي، قومي، نياز‌ها) و نيز زمينه هاي مورد رسيدگي، انواع مختلفي از مشاوره قابل تعريف است. آشنايي با انواع مشاوره به كاربرد نظريه ها و روش‌هاي مناسب كمك مي‌كند. از آنجا كه بحث تفصيلي در مورد هر كدام از انواع مشاوره در اين نوشتار امكان پذير نيست، تنها به ذكر برخي از آن‌ها بسنده مي‌گردد.

 

مشاوره در بحران (در مواردي مانند خودكشي، ابتلا به بيماري شديد يا نقص عضو، طلاق)، مشاوره تسهيلگرانه (براي مسايلي مانند جايگزيني شغلي، مشكلات تحصيلي، سازگاري زناشويي)، مشاوره پيشگيري (مانند آموزش جنسي، پرورش مهارت‌هاي رواني ـ اجتماعي، رفتار‌هاي پيشگيري كننده از مشكلات بهداشتي)، مشاوره تكاملي (كسب خود پنداره مثبت، احساس و كسب هويت، آمادگي براي قبول و انجام مسئوليت والدي)، مشاوره استخدامي (انتخاب شغل، تغيير شغل، سازگاري شغلي) ، تصحيحي (در زمينه اصلاح رفتار مجرمان و بزهكاران، كارگماري)، توانبخشي (شامل مشاوره افرادي كه نقص عضو يا معلوليت دارند)، مشاوره خانواده و ازدواج (در زمينه هايي مانند انتخاب همسر، تربيت و مراقبت از فرزندان، حل اختلافات خانوادگي)، مشاوره روحاني (شامل پاسخگويي به مسايل ديني و معنوي)، مشاوره با اقشار خاص (سالمندان، نوجوانان، زنان، معتادان)، مشاوره فردي و گروهي (2).

هر چند مشاوره اغلب به عنوان يك رابطه دو نفري، بين مشاور و مراجع، تعريف مي‌شود، به صورت گروهي، براي كساني كه تجربه ها و مسايل مشتركي دارند، نيز قابل اجرا است. گروه هاي دانش آموزان، معتادان، بزهكاران، و . . . مواردي هستند كه مشاوره گروهي با آنان سودمند مي‌باشد. با اين وصف مشاوره گروهي عبارت است از : "يك فرايند دو جانبه انساني كه در آن مشاور و يك گروه همسان به بررسي مشكلات، احساسات، نگرش‌ها و ارزش‌ها مي‌پردازند و كوششي است در جهت تعديل و اصلاح نگرش‌ها و ادراكات افراد تا بتوانند در مورد مسايل و مشكلات تكاملي خود بهتر و موثرتر عمل نمايند" (12).

 

سازماندهي جلسات مشاوره;  مراحل كار

گام‌هاي زير يك نقشه راهنما براي اجرا و هدايت جريان مصاحبه ارائه مي‌دهند. هر چند اين مراحل الگويي براي اولين جلسه مشاوره است، بسياري از آن‌ها در جلسات پيگيري نيز قابل استفاده اند.

1) برقراري رابطه

با سلام و خوش آمدگويي به مُراجع احترام گذاشته و از او دعوت كنيد در جاي مناسب و راحتي بنشيند. سپس جلسه مشاوره را با روشن كردن موارد زير شروع كنيد : شما كه هستيد، جايي كه كار مي‌كنيد، وظيفه شما در ارتباط با مُراجعان، هدف از اين ملاقات، زمان جلسه و محدوده زماني كار.

2) آشنايي با مُراجع و انتظارات او

مُراجع را براي معرفي خود (آنگونه كه مايل است)، صحبت كردن، بحث و بيان انتظاراتش ترغيب نماييد.

3) متمركز كردن جلسه مشاوره

براي اين منظور با مشاركت مراجع، موضوع جلسه را مشخص و هدف (هاي) كوچك، ويژه و دست يافتني را براي آن تنظيم نماييد. اين كار بويژه زماني كه مشاور، تشخيص دهد چند جلسه براي رسيدگي به مسئله لازم است، مفيد مي‌باشد.

4) كسب اطلاعات و كاوش در باره مسايل، نيازها و نگراني‌هاي مراجع

اين منظور با ترغيب مراجع به صحبت كردن و طرح سوالات مناسب و برانگيزاننده، حاصل مي‌شود. همچنين حدود اطلاعات او را در باره وضعيت خودش بسنجيد. با سنجش اطلاعات و آگاهي مُراجع در آغاز فرايند، اطلاعات غلط را مي‌توان تصحيح، و كمبود‌ها را رفع نمود.

5) شناسايي نگرش، ادراك و باور‌هاي مراجع در باره مسئله

در اين مرحله نحوه تعبير و تفسير، ديدگاه، احساسات و باورهاي مُراجع در باره ابعاد، علل، آثار و نتايج مسئله مورد بررسي قرار مي‌گيرد. مثلا با طرح اين سوال كه " نظر شما در باره . . . (درمان جراحي، استفاده از روان درماني . . .) چيست ؟"، اين امكان فراهم مي‌شود تا نظرات و باور‌هاي مُراجع آشكار شود و اطلاعاتي در باره احتمال پذيرش و تمكين Compliance او به دست آيد.

6) كمك به مراجع براي رتبه بندي مسايل و نگراني‌هاي خود

با گفت و گو به مُراجع كمك كنيد تا مسايل و مشكلات خود را به ترتيب اهميت يا شدت رتبه بندي و به عبارتي اولويت بندي كند. اين كار :

?        اضطراب فرد را به حد قابل كنترلي كاهش مي‌دهد

?        به مردم كمك مي‌كند كه مسايل خود را مشخص و روشن نمايند

?        به تنظيم اهداف مشخص و قابل دستيابي و كسب احساس كنترل كمك مي‌كند

?        با شناخت و حل موفقيت آميز يك مسئله، اغلب تجربه مفيدي براي رسيدگي به / و حل مسايل ديگر حاصل مي‌شود.

7) ياري كردن مراجع در اتخاذ تدبير براي حل مسئله;  از طريق :

?        بازشناسي مسئله;  قادر ساختن مراجع براي اينكه از منظري ديگر نيز مسئله را بررسي كند. كاوش در منابع و روش‌هاي فراهم براي مراجع براي حل مسئله;  شامل تجربه و نحوه عمل آنان در گذشته هنگام مواجهه با مسايل، افرادي كه براي ياري و حمايت مراجع در دسترس هستند . . . 

?        كمك به مُراجع براي تنظيم هدف (ها) و شناسايي راه حل‌هاي ممكن

?        ياري كردن مُراجع براي تصميم گيري جهت انتخاب راه حل مناسب

?        كمك به او در تهيه يك برنامه عملي يا طرح كار براي انجام تغيير

?        دعوت به همكاري يا درگير ساختن اعضاي تيم مراقبت بهداشتي هنگامي لازم و ممكن باشد. اين كار به كاهش فشار بر اعضا و افزايش طيف مداخلات و راه حل‌هاي مفيد كمك مي‌كند.

8) ارزيابي جلسه

براساس آنچه ديده و شنيده شده است از جوانب مختلف (عاطفي، طبي، اجتماعي، تحليل و تدبير مسئله، پيشرفت كار) جلسه را تا پايان ارزيابي كنيد.

9) اختتام جلسه

خاتمه دادن به جلسه به نحو مناسب به اندازه آغاز كردن آن مهم و بر فرايند مشاوره موثر است. اين كار شامل نكات ذيل است :

?        خلاصه كردن آنچه ديده و شنيده شده، ضمن توجه به نقاط ضعف و قوت شناسايي شده

?        تصميم گيري مُراجع و مشاور

?        تصميم گيري به مواردي مانند مراجعه مجدد به مشاور و ادامه جلسات مشاوره، انجام دادن يا ندادن آزمايشات، رجوع به و گفت و گو با پزشك، در ميان گذاشتن با خانواده و . . . مربوط مي‌شود. همچنين، مشاور بايد تصميم بگيرد كه آيا او فرد مناسب براي رسيدگي به مسئله مراجع است ؟ با چه كسي در باره مسئله گفت و گو كند ؟، فاصله بين جلسات مشاوره چقدر باشد ؟

?        مشخص كردن جلسات پيگيري (2، 4،10).

 

خلاصه

مشاوره يك فرايند تعاملي و پويا است كه در آن مشاور با ايجاد رابطه كارساز و با استفاده از فنون و مهارت‌هاي خود، يك جوّ يادگيري فراهم مي‌كند، جوّي كه در آن به مُراجع، فردي نسبتا بهنجار، براي شناخت خود، مسايل و شرايط فعلي و احتمالا آينده خويش به گونه اي كمك مي‌شود كه بتواند از ويژگي‌ها و قابليت‌هاي خودش طوري استفاده كند كه براي او رضايت بخش و براي جامعه نافع باشد;  علاوه بر آن، چگونگي حل و تطابق موثر با مشكلات و ارضاي نياز‌هاي آينده را مي‌آموزد (2) وخلاصه اينكه :

 

مشاوره

?        مستلزم دانش و مهارت‌هايي است كه از طريق آموزش، كارآموزي و تمرين حاصل مي‌شوند

?        در بسياري از موقعيت‌هاي مرتبط با سلامت فرد و جامعه و در سطوح مختلف پيشگيري كارساز و گاه ضروري است

?        مبتني بر اصول و قواعدي همچون برقراري ارتباط موثر، توجه به زمينه و محيط اجتماعي، اقتصادي و معنوي مُراجع، مشاركت فعال مراجع و رازداري است

?        در صورت برخورداري مشاور از دانش و مهارت در نظريه هاي روان شناختي اثربخش تر مي‌شود

?        بايد به ارتقاي شناخت، درك، مهارت‌هاي حل مسئله، و تصميم گيري آگاهانه خود مراجع كمك كند

?        براي اثر بخش بودن نياز به مهارت‌هاي چندگانه مشاور در زمينه ارتباط، انگيزش، تشخيص و مديريت فرايند مشاوره دارد

?        در صورتي كه با طرح ريزي و به شكلي منظم اجرا گردد، موفقيت آميزتر خواهد بود

?        بايد متناسب با نياز‌ها و ويژگي‌هاي فرهنگي، اجتماعي، اقتصادي، و مذهبي مراجعان باشد

?        و بالاخره اينكه يادگيري اصول و فنون آن براي ارائه دهندگان خدمات سلامتي تاكيد مي‌گردد

 

منابع

 

|+| نوشته شده توسط مدیران در و ساعت 22:49 | 

ارتباط بهداشتي

(Health Communication)

 

دكتر محمّدرضا شيدفر

دانشگاه علوم پزشكي مشهد

اهداف درس

واژه هاي كليدي

ارتباط، پيام، ارتباط بهداشتي، تعامل، ارتباط غيركلامي، زبان، گوش كردن

بيان مسئله

كلمه ارتباط شبيه به لغات جهاني همچون آزادي عشق و . . . است. اگرچه هر يك از ما بطور شهودي مي‌دانيم كه منظورمان از چنين لغاتي چيست، اما ممكن است اين كلمات داراي معاني متفاوتي براي افراد مختلف باشند.

ارتباط يك فعاليت روزمره است و مهارت‌هاي مربوط به آن ممكن است ساده به نظر برسند، با اين وجود در حالي كه توانايي برقراري ارتباط ممكن است تا حدودي بديهي فرض شده باشد، اما در كيفيت برقراري ارتباطات كاركنان بهداشتي تنوع زيادي وجود دارد. علاوه بر آن، ارتباط ضعيف بين كاركنان بهداشتي و گروه هاي معين جمعيت موجب نگراني برنامه ريزان بهداشتي است. ارتباط عبارتست از : فرايند تبادل اطلاعات با استفاده از مجموعه اي از قواعد مشترك (1).

البته ارتباط نبايستي به عنوان انتقال يك طرفه اطلاعات از فرد مطلع به فرد غيرمطلع تلقي شود، بلكه فراتر از آن به عنوان تقسيم اطلاعات بين دو فرد هم سطح در نظر گرفته شود. ارتباطات بايستي به عنوان نوعي مشاركت با در نظر گرفتن و درك پيشينه، نگرش و علايق هردو طرف تلقي گردد. تعريف جامع تري از ارتباط عبارتست از : فرايند انتقال پيام از فرستنده به گيرنده، مشروط بر آنكه محتواي مورد انتقال از فرستنده به گيرنده منتقل شود و يا بالعكس (2).

برداشت‌هايي كه از اين تعريف مي‌توان داشت اين است كه اولاارتباط نوعي فرايند است. ديگر اينكه براي برقراري ارتباط حداقل حضور سه عنصر فرستنده، گيرنده و پيام الزامي است.

اجزاء فرايند ارتباط  

براي برقراري ساده ترين نوع ارتباط، حضور سه عنصر فرستنده پيام، پيام و گيرنده پيام ضروري است. اما هميشه نمي‌توان انتظار داشت كه محتواي پيام، به راحتي و به طور كامل از فرستنده به گيرنده منتقل شود. بنابراين به خصوص در چنين مواقعي حضور عنصر چهارمي به عنوان كانال يا وسيله ارتباطي لازم به نظر مي‌رسد و چون معمولا تنها فرستنده پيام از وسيله استفاده مي‌كند بنابراين باز خورد، به شكل مستقلي عنصر پنجم را تشكيل مي‌دهد.

اما برخي از متخصصين، گنجانيدن عنصري ديگر را در ميان اجزاء فرايند ارتباط تحت عنوان "پارازيت" يا عامل مُخِلّ پيشنهاد مي‌كنند. و سرانجام نظر به اينكه پيام به صورتي كه در ذهن فرستنده پيام مطرح است بدون آنكه به صورت رمز در آيد قابل انتقال نيست، بنابراين لازم است كه منبع فرستنده پيام ابتدا محتواي پيام خويش را به صورت رمز (كلمات سمبل‌ها. علامت‌ها و نظاير اينها) در آورد، سپس آن را به سوي گيرنده پيام ارسال كند. در سوي ديگر خط برقراري ارتباط، منبع گيرنده نيز بايستي رمز دريافت شده را از طريق حواس و سلسله اعصاب به مغز برده و اصطلاحا آن را خوانده يا از رمز خارج كند، سپس به درك مفهوم مورد نظر بپردازد. بنابراين بعضي از صاحب‌نظران معتقدند كه كامل ترين طرح فرايند ارتباط بايستي با هشت عنصر، مطرح شود : منبع پيام، رمزگذاري، پيام به صورت رمز، وسيله و يا كانال، پارازيت، رمز خواني، مقصد پيام، بازخورد.

پارازيت‌هاي ارتباطي  

فرستنده پيام بايستي از محدوديت‌هايي كه در جريان انتقال پيام با آن روبرو مي‌شود آگاه بوده و در صورت امكان در جهت از بين بردن آن‌ها تلاش كند. پارازيت‌ها يا عوامل مخل از اينگونه محدوديت‌ها به شمار مي‌روند. پارازيت به هر عامل مخلي اطلاق مي‌شود كه مانع از برقراري كامل ارتباط گردد. از يك ديدگاه اينگونه عوامل را به دو نوع 1 ـ پارازيت‌هاي فيزيكي و 2 ـ پارازيت‌هاي استنباطي تقسيم مي‌كنند.

پارازيت‌هاي فيزيكي همانگونه كه از نامشان پيدا است مانع از انتقال فيزيكي پيام مي‌شوند نظير سر و صدا، گرما و سرماي بيش از حد، نور بسيار زياد و يا نور بسيار كم. متخصصان ارتباطات، كاهش تاثير پارازيت‌هاي فيزيكي را با استفاده از وسايل جلب توجه و تكرار مجدد مطالب و كاربرد مجدد مهارت‌ها توصيه مي‌كنند.

پارازيت‌هاي استنباطي زماني رخ مي‌دهند كه سوء تعبير در مورد پيام پيش بيايد ولو اينكه پيام همانگونه كه فرستاده شده دريافت شده باشد، نظير زماني كه فرستنده پيام از كلماتي كه درك آن‌ها براي گيرنده پيام مشكل است براي انتقال پيام استفاده كرده باشد و يا كلمات بكار گرفته شده براي فرستنده و گيرنده پيام معاني متفاوتي داشته باشند. پارازيت‌هاي استنباطي را مي‌توان با تعريف لغات و اصطلاحات ناآشنا و كاربرد لغات و اصطلاحات آشنا و مطابق با علايق و توانايي‌هاي گيرندگان پيام، كاهش داد. پارازيت‌هاي استنباطي ممكن است به خاطر مشكل و يا پيچيده بودن محتواي پيام نيز رخ دهند (2).

هدف از ارتباطات  

مهم ترين اهداف در برقراري ارتباط عبارتند از :

?        براي كنترل كردن، تاثير گذاشتن يا هدايت نمودن ديگران (مثلا مورد پذيرش قرار نداشتن يا قابل قبول نبودن عادت سيگار كشيدن يك فرد)، اين امر ممكن است شامل يك نگاه غضبناك، يك سرفه يا فقط يك بي اعتنايي و ترك محل باشد.

?        براي بيان احساسات، خنديدن، گريه كردن، ناراحت بودن يا خشمگين بودن، بيان خوشحالي از طريق بازي يا موسيقي

?        منعكس كردن، بررسي يك موضوع با يك همكار. در خواست بازتاب از افرادي كه يك كتاب را مي‌خوانند، تقسيم احساسات با همسر و فرزندان

?        تدارك اطلاعات، برنامه ريزي براي يك روز با همكاران در بخش، آموزش دانشجويان در باره روش‌هاي جديد، تشريح يافته هاي پژوهشي (4)

انواع ارتباطات  

ارتباط را از ديدگاه هاي مختلفي طبقه بندي مي‌كنند. يكي از اين تقسيم بندي‌ها كه بسيار پركاربرد است تقسيم ارتباط به كلامي و غيركلامي است.

ارتباط كلامي  

اغلب چنين گفته مي‌شود كه ما جهاني را كه در آن زندگي مي‌كنيم فقط از طريق زبان مي‌شناسيم. اين مطلب دو فرض را در بر دارد :

1) اينكه زبان به نوعي تفكرات و ادراكات ما را از جهان شكل مي‌دهد (اين فرايند‌ها گاهي به عنوان ساخت واقعيت اجتماعي مورد اشاره قرار مي‌گيرد).

2) اينكه ما به اين واقعيت فقط از طريق زبان دست پيدا مي‌كنيم.

 

كاركردهاي زبان  

تماس اجتماعي ـ ملاقات و تبادل ديدگاه ها با ديگران

برانگيختن ـ كمك به ايجاد و حفظ علاقه در ديگران

بيان ـ امكان ابراز احساسات و عواطف

ترغيب ـ متقاعد كردن فرد ديگر تا معتقد شود

كنترل كردن ـ وادار كردن فرد به رفتار كردن به شيوه اي معيّن

ابزاري ـ دست يافتن يا كسب يك چيز

مرتبط با نقش ـ منظم كردن، طبقه بندي كردن و بازي با لغات. فهم جهاني كه در آن زندگي مي‌كنيم (5).

ارتباط غيركلامي  

اگرچه براي بسياري از افراد، رايج ترين وسيله ارتباطي، كلمات شفاهي، نمادين يا مكتوب است، اما اين شكل از ارتباط تنها شكل ارتباط نيست. ارتباط غيركلامي يكي ديگر از انواع ارتباط است كه شايان توجه بسيار است. در واقع، لغات به تنهايي فقط بخشي از پيام هستند و ممكن است گمراه كننده باشند. بدين معني كه تقريبا هر جنبه از رفتار انساني مي‌تواند پيامي را به ديگري منتقل كند. هنگامي كه با ديگري صحبت مي‌كنيم، فقط با كلمات ارتباط برقرار نمي‌كنيم، بلكه اطلاعاتي در باره خودمان منتقل مي‌كنيم كه شنونده همراه با كلماتي كه انتخاب كرده ايم، آن‌ها را تعبير و تفسير مي‌كند.

ارتباط غيركلامي شامل پاسخ‌هاي فيزيكي از قبيل حالات چهره، دست‌ها، حركات و تماس چشمي است كه چه همراه با صحبت مورد استفاده قرار گيرند و چه نگيرند، معني آنچه را كه مي‌گوييم تحت تاثير قرار مي‌دهند علائم زباني غيركلامي، احساسات و نگرش‌هاي ما را نسبت به سايرين آشكار مي‌سازند.

 

قلمرو‌هاي اصلي ارتباط غيركلامي عبارتند از 

1) مجاورت ـ منظور ميزان فاصله فيزيكي افرادي است كه بايكديگر ارتباط برقرار مي‌كنند. مثلا ميزان موفقيت در انتقال پيام به يك بيمار خوابيده روي تخت توسط فردي كه با او از فاصله نسبتا دور در پايين تخت حرف مي‌زند و فردي كه نزديك تر مي‌آيد و روي تخت يا روي يك صندلي كنار بيمار مي‌نشيند، به يك اندازه نيست.

 

2) جهت يابي ـ منظور ادراك افراد از موقعيت خود در رابطه با ساير افراد و اشياء است. مثلا نحوه آرايش كلاس به صورت صندلي و ميزهاي رديف شده روبروي مربي نشان مي‌دهد كه آموزش به شيوه سنتي برگزار مي‌شود، در حالي كه صندلي‌هايي كه به صورت دايره چيده شده اند نشان دهنده آموزش به صورت غيررسمي و مشاركت جويانه است.

 

3) سطح ـ اشاره به تفاوت در ميزان ارتفاع بين برقرار كنندگان ارتباط دارد. بطور كلي ارتباط هنگامي راحت تر خواهد بود كه افراد در يك سطح باشند. برقراري ارتباط بين دو نفر در دو سطح متفاوت مي‌تواند در يكي از طرفين يا هر دو طرف، احساس بي ثمر بودن رابطه را پديد آورد و گاهي اين كار به منظور خاص صورت مي‌گيرد : عدم دعوت فرد به نشستن هنگام ورود وي به يك اتاق كار، اين پيام را القاءمي‌كند كه او بايد بزودي آنجا را ترك كند.

 

4) جلوه ظاهري ـ پيام‌هايي همچون وضعيت اجتماعي فرد، شخصيت او، عادات پاكيزگي و . . .  ممكن است بوسيله جلوه فيزيكي منتقل شود. جلوه ظاهري كاركنان بهداشتي به علت پيامي كه به مراجعين منتقل مي‌كند. داراي اهميت است. مثلا لباس پرستار مي‌تواند لياقت حرفه اي و رسميت او را منتقل كند.

 

5) حالت چهره ـ بوضوح احساساتي همچون غمگيني، شادي، خشم وتعجب و سر درگمي را نشان مي‌دهد.

 

6) حركات دست و حركات سر ـ تكان دادن سر و دست بطور واضحي توافق و عدم توافق را بدون نياز به كلمات منتقل مي‌كند. مشت‌هاي گره كرده و دست‌هاي بي قرار و پاهايي كه به زمين كوبيده مي‌شود، استرس و تنش را آشكار مي‌سازد در حالي كه دست‌هاي باز و آرام نشانگر يك زمينه ذهني آرام مي‌باشد. مشكلات عاطفي از قبيل گيجي يا نگراني، اغلب با گذاشتن دست‌ها روي سر و بازي با مو دست كشيدن روي ريش يا مالش پيشاني نشان داده مي‌شود.

 

7) تماس چشمي ـ به عنوان يك قاعده كلي وقتي گوينده روي آنچه مي‌گويد تمركز دارد، چشمانش تمايل به چرخيدن دارد. هنگامي كه انتظار دريافت پاسخي را داشته باشد، مستقيما به شنونده نگاه خواهدكرد. اگر به شنونده نگاه نكند ممكن است به اين علت باشد كه يا با شنونده يا با آنچه مي‌گويد راحت نيست. مثلا ممكن است نگاه كردن مستقيم در چشمان بيمار وقتي اخبار بدي در مورد نتايج آزمايش‌هاي پزشكي وي ارائه مي‌دهيم بسيار دشوار باشد. در مورد شنونده، قاعده كلي آنست كه وقتي به آنچه مي‌گويد توجه داشته باشد بطور مستقيم در چشمان گوينده نگاه خواهد كرد، اما اگر توجهش منحرف شده باشد به جاي ديگر نگاه خواهد كرد. اگر خدمت گيرنده خدمات بهداشتي دريابد كه كارمند بهداشتي بجاي ديگري غير از او نگاه مي‌كند. قضاوت خواهد كرد كه او در حال توجه به وي نيست. اين موضوع بخصوص براي فرد مضطربي كه نياز دارد احساس كند متخصص بهداشتي تمام توجهش به اوست، مهم است (6).

البته بايستي توجه داشت كه خيره شدن زياد به فرد ديگر نيز تاثير ارتباط را كاهش خواهد داد. مقتضيات فرهنگي نيز بايستي مورد توجه قرار گيرد، چنانكه در دين مبين اسلام نيز نگاه كردن مستقيم در چشمان زنان به هنگام صحبت با ايشان براي مردان نامحرم توصيه نشده است.

 

8) حالت بدن ـ يك علامت غيرارادي است كه اطلاعات مهمي را در باره نگرش‌ها، نسبت به خودمان و ديگران منتقل مي‌كند. مثلا يك ژست آسوده معمولا مي‌تواند هم گوياي حالت خويشتن پنداري حاكي از اعتماد بنفس و هم حاكي از اطمينان در فردي باشد كه با او در حال برقراري ارتباط هستيم.

ممكن است لازم باشد ژست و موقعيت بنحوي تعديل شده و متناسب شود تا ارتباط بهبود يابد و اين امر مستلزم توجه به اين امر است كه چگونه مي‌توان به بهترين نحو از محيط فيزيكي استفاده كرد تا فرصت براي تعامل موثر را به شكل مطلوب در آورد. علائم ممكن است حاكي از اين باشند كه پاسخ دهنده راحت نيست و بنابراين قادر نيست پذيرنده باشد يا اين امكان را ندارد كه در طي تعامل، حالتي پاسخ دهنده داشته باشد.

برخي از راههاي افزايش تاثير يك تعامل از طريق تعديل وضعيت فيزيكي فرد

?        نشستن، حفظ سطح نگاه فرد با سطح نگاه فرد مقابل

?        از تن به در آوردن لباس كار و پوشيدن لباس مناسب براي خارج از محل كار بر اين امر تاكيد دارد كه شما قصد ترك محل كارتان را نداريد

?        نشستن در يك وضعيت آسوده با شانه هايي رو به پايين (افتاده)، اما در حال نگاه هوشيار و علاقمند

?        برچيدن موانع ارتباطي مثل ميز بزرگ يا ميز تحرير كه ممكن است مانع ديد شوند يا پيشنهاد خاموش كردن تلويزيون يا راديو

?        كسب اطمينان از اين امر كه فاصله بين شما و فرد ديگر قابل قبول است (معمولا 50 تا 90 سانتي متر( اگر اين فاصله متناسب نباشد فرد مقابل وضعيت را تغيير خواهد داد و براي دريافت توجه جايش را عوض خواهد كرد (7)

?        در انتظار گذاشتن افراد يا عجله داشتن ممكن است در ايشان احساس بي ارزشي را بوجود آورد (8).

 

بطور كلي، علائم غيركلامي، نيت فرد را براي استقرار يك رابطه صحيح با فرد ديگر و حساسيت يا بي تفاوتي نسبت به نگراني‌هاي او را نشان مي‌دهد.

نكات مهم در مهارت ارتباطي گوش كردن

يكي از مهارت‌هاي مهم مورد نياز كاركنان بهداشتي، گوش كردن موثر به منظور ياري به دريافت كننده خدمات در صحبت كردن و كشف نيازهاي او است. گوش كردن فرايندي فعال است و صرفا شنيدن كلمات نيست، در واقع كوششي هشيارانه براي گوش كردن به كلمات به شيوه اي كه بيان مي‌شوند، هوشياري نسبت به احساسات نمايان و توجه نسبت به تلاش‌هاي فرد مقابل براي پنهان نمودن احساسات را شامل مي‌شود. گوش كردن شامل توجه به ارتباط غيركلامي و كلمات بيان شده توسط فرد مقابل است. ضرورت دارد شنونده تمام توجهش را به گوينده معطوف نمايد و از اين امر كه او و گوينده در يك سطح قرار دارند كسب اطمينان كند.

هنگام گوش كردن توجه فرد به سادگي منحرف مي‌شود. بعضي از كارهايي كه شنونده ممكن است بجاي گوش كردن، خود را در حال انجام آن‌هابيابد عبارتند از :

برنامه ريزي در مورد آنچه بعدا قصد گفتن آن را دارد، تفكر در مورد يك تجربه مشابه، قطع سخنان گوينده، موافقت يا مخالفت، قضاوت، سرزنش يا انتقاد، تفسير آنچه گوينده مي‌گويد، تفكر در مورد كار بعدي كه قرار است انجام دهد، يا فقط يك به رويا فرو رفتن ساده.

وظيفه شنونده كمك به خدمت گيرنده است تا قادر باشد در باره وضعيتش بدون شتاب و بدون وقفه صحبت كند، به گونه اي كه شنونده بتواند به او كمك كند تا احساساتش را بيان نموده و آگاهي، ارزش‌ها و نگرش‌هايش را مورد كاوش قرار دهد.

ساير تقسيم بندي‌هاي ارتباط  

از منظري ديگر ارتباطات را مي‌توان به ارتباط درون فردي (Interapersonal communication) و ميان فردي ـ (interpersonal communication) تقسيم كرد كه در ارتباط درون فردي، فرد از اين طريق با خود، ارتباط برقرار مي‌كند و در ارتباط ميان فردي، فرد حداقل با يك فرد ديگر ارتباط برقرار مي‌كند.

از طرفي با افزايش تعداد افراد گيرنده پيام مي‌توان به دو نوع ارتباط اشاره كرد كـه يكـي ارتباط گروهي  (Group communication) و ديگري ارتباط جمعي (Mass communication) است. ارتباط گروهي در شرايطي صورت مي‌گيرد كه تعداد افراد گيرنده پيام اگرچه قابل توجه ولي قابل شمارش و شناسايي است نظير كلاس‌هاي درس و سالن‌هاي سخنراني در ارتباط جمعي افراد گيرنده پيام، كميتي را تشكيل مي‌دهند كه اولا شمارش آن‌ها غيرممكن بوده و يا مقرون به صرفه نيست. ثانيا وابستگي ميان آن‌ها درمقايسه با جماعت بسيار كمتر است نظير گيرندگان پيام در ارتباط با برنامه هاي راديويي تلويزيوني.

و سرانجام مي‌توان به منظور تسهيل مطالعه مبحث ارتباط در علوم بهداشتي، ارتباط را به سه مقوله : ارتباط /  ارتباط انساني  /  ارتباط بهداشتي تقسيم كرد.

در اين ميان ارتباط انساني به تعامل‌هاي بين افراد اشاره دارد. توانايي استفاده از سمبل‌ها يا ساير نماد‌هاي زباني، منحصر به رفتار ارتباطي موجودات انساني است. ارتباط انساني با چگونگي تعامل افراد با يكديگر از طريق استفاده از رفتار سمبليك يعني از طريق زبان سر وكار دارد.

ارتباط بهداشتي، گونه اي از ارتباط انساني است كه با اين امر سروكار دارد كه افراد چگونه با موضوعات مرتبط با سلامتي كنار مي‌آيند. در ارتباط بهداشتي، تمركز بر ارتباطات متقابل و عوامل معين مرتبط با سلامتي است كه بر اين ارتباطات متقابل تاثير مي‌گذارند. بطور كلي ارتباط بهداشتي در رابطه با كاربرد مفاهيم و نظريه هاي ارتباطي در ارتباطات متقابلي است كه ميان افراد در مورد موضوعات مرتبط با سلامتي رخ مي‌دهد. در واقع ارتباطات در بطن هر ملاقات مرتبط با سلامتي وجود دارد. اما بايستي توجه داشت كه ارتباطي كه قرار است ارتقاء دهنده سلامتي باشد فقط نوعي انتقال پيام نيست، بلكه حتي در كوتاه ترين ديدارها هدف تثبيت روابط و توانمند سازي خدمت گيرندگان است به نحوي كه قادر به انتخاب و تصميم گيري در مورد سلامتي شان بر اساس اولويت‌ها و شرايط خودشان باشند.

فرض‌هاي بنيادي ارتباط انساني و كاربرد آن در ارتباط بهداشتي  

1) ارتباط انساني يك فرايند است. در حقيقت ارتباط انساني يك فرايند همواره در حال تغيير، پويا، مداوم و در حال جريان است. در مراقبت‌هاي بهداشتي، اين فرض كه ارتباطات يك فرايند است، توجه مارا به ارتباط متخصص ـ متخصص و متخصص ـ خدمت گيرنده، به عنوان فرايندهايي مداوم جلب مي‌كند.

2) ارتباط انساني، فرايندي متقابل است. منظور آنست كه هر دو نفر در يك تعامل، يكديگر را تحت تاثير قرار مي‌دهند و تحت تاثير يكديگر قرار مي‌گيرند. ارتباط متقابل، نفوذ دو جانبه را شامل مي‌شود و هر فرد در آن واحد، هم يك منبع و هم يك گيرنده است.

3) ارتباط انساني، چند جنبه اي است. وقتي ارتباط انساني صورت مي‌گيرد، در دو سطح رخ مي‌دهد. يك سطح را مي‌توان به عنوان جنبه محتوي و سطح ديگر را به عنوان جنبه رابطه مشخص كرد. جنبه محتوي به لغات، زبان و اطلاعات پيام اشاره دارد، در حالي كه جنبه رابطه به وجهي از پيام اشاره دارد كه چگونگي ارتباط شركت كنندگان را با يكديگر تعريف مي‌كند. براي توضيح بيشتر به اين عبارت كه توسط يك پرستار به بيمار گفته مي‌شود، توجه كنيد : "لطفا اين دارو را بخوريد" جنبه محتوي در اين پيام، به خوردن دارو اشاره دارد. جنبه رابطه اين پيام به چگونگي ارتباط پرستار و بيمار و يا اينكه چگونه ارتباط برقرار مي‌كنند، اشاره دارد : يعني به اقتدار پرستار نسبت به بيمار، نگرش بيمار نسبت به پرستار و احساسات آن‌ها در باره يكديگر.

اين، جنبه رابطه است كه صراحتا روشن مي‌كند جنبه محتوي چگونه بايستي مورد تعبير و تفسير قرار گيرد. چون جنبه محتوي به تنهايي ممكن است به شيوه هاي گوناگوني مورد تعبير و تفسير قرار گيرد.

با توجه به چند جنبه اي بودن ارتباط انساني، اين احتمال وجود دارد كه ارتباط موثر وقتي محقق شود كه متخصصين بهداشتي توجه مساوي به هر دو جنبه محتوي و رابطه در يك پيام نمايند.

موانع ارتباطي موجود در جريان يك ارتباط بهداشتي  

 

1) شكاف اجتماعي و فرهنگي بين متخصص بهداشتي و خدمت گيرنده به دليل 

زمينه قومي ‌متفاوت، طبقه اجتماعي متفاوت، اعتقادات مذهبي يا فرهنگي متفاوت، ارزش‌هاي متفاوت، جنسيت متفاوت

2) گيرندگي ذهني محدود خدمت گيرنده به دليل 

عقب ماندگي ذهني يا گيجي، بيماري، خستگي يا درد، پريشاني عاطفي، بسيار گرفتار بودن يا گيج بودن به دليل ديگر، براي خود ياسلامتي ارزش قائل نبودن.

3) نگرش منفي نسبت به مربي بهداشت به دليل 

وجود يك تجربه ناخوشايند قبلي از متخصصين بهداشتي براي خدمت گيرنده، تهديدآميز جلوه كردن متخصص بهداشتي، اعتقاد مراجع در اين زمينه كه همه چيز را مي‌داند، اضطراب خدمت گيرنده به دليل احتمال ناتواني در اجراي توصيه هاي ارائه شده به وي ناشي از محدوديت‌هاي مالي يا اجتماعي، عدم تمايل به بحث در مورد آنچه متخصص مايل است در مورد آن بحث كند.

4) درك و حافظه محدود خدمت گيرنده به دليل 

ناتواني خدمت گيرنده در درك زبان رسمي يا توانايي ناكافي در تكلم به آن، بيسوادي خدمت گيرنده يا محدود بودن هوش وي، عدم فهم اصطلاحات پزشكي مورد استفاده، متخصص بهداشتي از سوي خدمت گيرنده ، داشتن حافظه ضعيف خدمت گيرنده و ناتواني در به ياد آوردن آنچه مورد بحث قرار گرفته است.

5) تاكيد ناكافي متخصص بهداشتي بر ارتباط 

6) شكست ارتباط به دليل عدم اختصاص وقت و توجه كافي متخصص بهداشتي به دليل 

دادن اولويت پايين به آموزش تخصصي اوليه، كمبود اعتماد به نفس در نتيجه آموزش ناكافي، گرفتاري متخصص بهداشتي، دلسرد بودن متخصصين ارشد نسبت به ارتباطات و تلقي از آن به عنوان صحبت كردن صرف ، اكراه داشتن از تقسيم دانش با خدمت گيرندگان فاقد صلاحيت.

7) پيام‌هاي متناقض 

وقتي كه خدمت گيرنده پيام‌هاي متفاوتي از افراد مختلف دريافت مي‌كند، موانع ارتباطي ظهور مي‌كنند. مثلا متخصصين بهداشتي مختلف چيز‌هاي مختلفي مي‌گويند;  خانواده، دوستان و همسايگان حرف‌هاي متخصص بهداشتي را نقض مي‌كنند" ;  متخصصين سعي مي‌كنند عقايدشان را تغيير دهند" به موازات آنكه اطلاعات با آخرين يافته هاي علمي منطبق مي‌شود.

خطاهاي رايج در ارتباط بين فردي  

 

1) بيان يك اظهار مبهم به جاي در خواست آنچه نياز داريد يامي‌خواهيد : "اي كاش به شهر مي‌رفتيد"

2) پرسيدن يك سئوال به جاي بيان يك اظهار عقيده : "فكر ميكنيد كه . . . "

3) گفتن عبارت "من احساس مي‌كنم" وقتي منظورتان آن است كه "من فكر مي‌كنم" :"من احساس مي‌كنم كه شما گستاخ  هستيد"

4) اشاره به ديگران وقتي كه ديدگاه خودتان را بيان مي‌كنيد : "مردم مي‌ترسند كه . . ."

5) صحبت كردن در باره يك فرد در يك جمع گروهي به جاي آنكه با خود او صحبت كنيد : "من عقيده ايشان را مي‌پسندم"

6) استفاده از عبارت"نمي‌توانم" براي رساندن مفهوم"نمي‌خواهم" "نمي‌توانم با شما بيايم چون خيلي خسته هستم" .

7) استفاده از "بايد و بايستي" وقتي منظورتان انتخاب يك امر است : من بايد براي بازي امروز به مدرسه بروم.

8) ندادن پاسخ مستقيم به يك پرسش : پاسخ به سوال امروز چه احساسي داريد با جمله چرا مايليد بدانيد.

9) استفاده از كلماتي همچون حدس مي‌زنم، فكر مي‌كنم و شايد، وقتي كه در مورد يك مسئله مطمئن هستيد.

10) استفاده از عبارات سعي كردن به جاي انجام دادن: سعي خواهم كرد آن را امروز انجام دهم، به جاي آن را انجام خواهم داد.

11) سرزنش كردن ديگران به خاطر احساساتشان : مرا عصباني كرديد به جاي من عصباني هستم.

12) مخدوش كردن نتيجه گيري و مشاهده : او ورزشكار ضعيفي است، به جاي او با توپ به دوستش ضربه زد (مشاهده) و فكر مي‌كنم كه او ورزشكار ضعيفي است.

13) قطع كردن صحبت فرد وقتي در حال صحبت كردن است : اين كار معمولا به اين معني است كه شما گوش نمي‌داده ايد.

14) تغيير موضوع يا زنجيره سازي تاييدي: گوش كردن به فقط بخشي از آنچه كه فرد مي‌گويد به منظور تغيير موضوع به چيزي كه شما در باره آن بيشتر مي‌دانيد يا مي‌خواهيد در مورد آن صحبت كنيد : پاسخ به جمله : من مصاحبه دو شنبه شب را ديدم و از آن لذت بردم با جمله : ما قصد داريم هفته آينده مصاحبه را ببينيم.

15) استفاده از عباراتي همچون هميشه يا هرگز براي آنكه از ديدگاه شما حمايت كند.

مدل‌هاي منتخب ارتباط بهداشتي

سه مدل منتخب كه توسط محققين براي شرح رفتار انساني مرتبط با سلامتي و بيماري طراحي شده است، شرح داده مي‌شود : 1 ـ مدل درماني 2 ـ مدل اعتقاد بهداشتي 3 ـ مدل تعامل

مدل درماني

اين مدل بر اهميت نقش ارتباط در ياري به مراجعين و بيماران براي سازگاري با شرايطشان و حركت در مسير سلامتي و دوري از بيماري تاكيد دارد. به اعتقاد كارل راجرز (Carl Rogers)، اگر درمانگر بر اساس صداقت و توجه توام با اهميت نسبت به خدمت گيرنده (مُراجع) ارتباط برقرار كند، به مُراجع كمك خواهد كرد تا به شيوه سالمي‌با شرايط خود سازگار شود. اين مدل مُراجع محوري ناميده مي‌شود، زيرا كانون اصلي تعامل، فرد خدمت گيرنده است. در اين مدل كمك كننده تشويق مي‌شود تا با همدلي، احترام مثبت و تساوي ارتباط برقرار كند. مراجعين احساس مي‌كنند كسي آنها را درك كرده است و قادر هستند به نحو بهتري با بيماري شان مدارا كنند.

مدل اعتقاد بهداشتي

اين مدل مشتمل بر سه جزء عمده است :

1) ادراك فرد از استعداد ابتلاء به يك بيماري و شدت آن بيماري

2) ادراك فرد از منافع و موانع اتخاذ يك اقدام بهداشتي پيشگيري كننده

3) محرك‌هاي موجود براي فرد كه او را براي درگير شدن در يك فعاليت بهداشتي پيشگيري كننده، برانگيزد.

 

اگرچه بسياري از اجزاي مدل اعتقاد بهداشتي ارتباطات را در بر مي‌گيرد، اما دو جزء به طور مشخص، متمركز بر ارتباطات هستند. اول جزء علائم براي عمل (Cues to action) شامل تبليغات رسانه هاي گروهي دريافت توصيه از ديگران، مقالات روزنامه ها و متغير‌هاي مشابه مرتبط با پيام، همگي انواع ارتباطات هستند. اگر افراد قادر باشند علائمي را دريافت كنند كه قابليت برانگيختن آنان به اقدام بهداشتي را داشته باشد، ارتباط داراي اهميت اساسي است.

جزء دوم مدل كه بويژه با ارتباط بهداشتي مرتبط است، عوامل تعديل كننده نام دارد كه شامل متغير‌هاي اجتماعي ـ  روانشناسي است. بسياري از اين متغير‌ها اجزاء مهمي در فرايند ارتباطي هستند.

بسياري از پژوهش‌ها نشان مي‌دهند كه پيروي بيماران از توصيه هاي درماني، با نحوه برقراري ارتباط بين متخصص بهداشتي ـ خدمت گيرنده همبستگي دارد. مثلا قصور بيمار در پيروي از توصيه ها، با آن نوع الگوي ارتباطي كه متخصص بهداشتي به عنوان رسمي، طرد كننده يا كنترل كننده توصيف شده است و يا متخصص بطور جدي با بيمار مخالفت مي‌كند، همبستگي دارد (9).

مدل تعامل

اين مدل از يك چشم انداز سيستمي استفاده مي‌كند (توصيف اين مسئله كه چگونه كاركنان بهداشتي (پرستاران)، خدمت گيرندگان را براي حفظ سلامتي ياري مي‌كنند). اين مدل يك چارچوب ادراكي ارائه مي‌كند كه روابط دروني بين سيستم‌هاي شخصي بين فردي و اجتماعي را مورد بحث قرار مي‌دهد. اين مدل اساسا اعلام مي‌كند كه در تعامل‌هاي بين پرستار و هم بيمار به طور همزمان قضاوت‌هايي در باره شرائطشان و در باره يكديگر براساس ادراكشان از موقعيت به عمل مي‌آورند. قضاوت‌ها به رفتار كلامي يا غيركلامي منجر مي‌شود كه واكنش‌هايي در پرستار وبيمار برمي‌انگيزد. در اين مقطع ادراكات  جديد بوجود مي‌آيد و فرايند تكرار مي‌شود.

تعامل يك فرايند پوياست كه ارتباط دو جانبه بين ادراكات پرستار و بيمار را در بر مي‌گيرد. ارتباط متقابل در نتيجه روابط متقابل پديد آمده بين پرستار و بيماران است. آنها نيز با يكديگر در تعيين اهداف مرتبط با سلامتي دو جانبه مشاركت مي‌كنند. اين مدل براي توجيه ارتباط بين متخصص بهداشتي خدمت گيرنده بسيار ارزشمند است.

بطور كلي ارتباط بهداشتي يك فرايند متقابل چند جنبه اي است كه هم متخصص و هم خدمت گيرنده بوسيله آن با هم در مورد موضوعات مرتبط با سلامتي در يك تلاش متقابل براي حفظ سلامتي بيمار تعامل برقرار مي‌كنند.

پيشنهادات  

با توجه به اهميت ارتباط در حرفه شاغلين خدمات بهداشتي درماني لازم است دانشجويان كليه مقاطع رشته هاي علوم بهداشتي مهارت كافي در اين زمينه كسب نمايند و علاوه بر فراگيري اطلاعات لازم در زمينه علم و فن ارتباطات و نكات قابل توجه در برقراري ارتباط بهداشتي، زمينه هاي لازم براي ايجاد مهارت عملي در ايشان فراهم گردد همچنين با تبديل روش‌هاي آموزشي از روش‌هاي سخنراني و معلم ـ محوري به روش‌هاي مشاركت جويانه و فراگير ـ محوري، فرصت لازم براي كسب مهارت عملي در اختيار فراگير قرار گيرد. علاوه بر آن با برگزاري كارگاه هاي آموزشي براي حصول اطمينان از كسب اين مهارت‌ها، بر لزوم برقراري ارتباط صحيح با خدمت گيرنده تاكيد شود. ضرورت دارد در دوره هاي كارآموزي ـ كارورزي دانشجويان نيز نحوه برقراري ارتباط كاركنان بهداشتي در نظام شبكه، توسط ايشان مورد ارزشيابي قرار گرفته و بازخورد لازم در اين زمينه از سوي دانشجويان به كاركنان ارائه شود.

خلاصه  

ارتباط عبارتست از فرايند انتقال پيام از فرستنده به گيرنده، مشروط بر آنكه محتواي مورد انتقال از فرستنده به گيرنده منتقل شود و يا بالعكس كامل ترين طرح فرايند ارتباط با هشت عنصر شامل : منبع پيام، رمزگذاري، پيام به صورت رمز، وسيله و يـا كانال، پارازيت، رمزخواني، مقصد پيام و بازخورد مطرح مي‌شود. ارتباط بهداشتي شامل كاربرد مفاهيم و نظريه هاي ارتباطي در ارتباطات متقابلي است كه ميان افراد در موضوعات مرتبط با سلامتي رخ مي‌دهد. اگرچه برقراري ارتباط، فعاليتي روزمره است و مهارت‌هاي مربوط به آن ممكن است ساده به نظر برسد، اما كيفيّت ضعيف ارتباط بين كاركنان بهداشتي و خدمت گيرندگان، همواره موجب نگراني برنامه ريزان بهداشتي است. با در نظر گرفتن پديده هايي همچون پارازيت و موانع ارتباطي كه به دلايل مختلف روي مي‌دهند و بر ارتباط بهداشتي تاثير مي‌گذارند.

در بسياري از موقعيت‌ها در ارتباط بين فردي خطاهايي رخ مي‌دهد كه لزوم آشنايي با موازين پيشگيري از اين موانع را حائز اهميت مي‌سازد. به همين دليل شايسته است برنامه ريزان امور آموزشي كه مسئوليت تربيت نيروي انساني شاغل در بخش خدمات مربوط به سلامتي (بهداشتي ـ درماني) را بر عهده دارند در برنامه آموزشي اين گروه تاكيد آموزشي كامل بعمل آورند تا كاركنان شاغل در خدمات مربوط به سلامتي قادر باشند ارتباط موثرتري با خدمت گيرندگان خود برقرار نمايند و هدف نهايي ارتقاء سلامتي جامعه را تحقق بخشند.

منابع براي مطالعه بيشتر  

علاقمندان مي‌توانند به كتاب‌هاي:

 

1) ارتباط شناسي، تاليف دكتر مهدي محسنيان راد،

2) آموزش بهداشت، ترجمه دكتر فروغ شفيعي و اذن الله آذرگشسب مراجعه نمايند.

منابع :

|+| نوشته شده توسط مدیران در و ساعت 22:45 | 

واژه هاي كليدي 

آموزش بهداشت، ارتقاي سلامت، الگوهاي برنامه‌ريزي، نظريه ها و الگوهاي تغيير رفتار

مقدمه 

پيش از اواسط سَده بيستم، بيماري‌هاي عفوني عامل عمده بيماري و مرگ و مير بودند. در كشورهاي پيشرفته، نخستين انقلاب در بهداشت عمومي از اواخر سدة نوزدهم تا اواسط سدة بيستم صورت گرفت و هدف آن مهار بيماري‌هاي عفوني و مرگ‌هاي ناشي از آنها بود. اين انقلاب سبب شد تا اواسط دهه 1950 بسياري از بيماري‌هاي عفوني مهار شوند(Randall, 1999; Rubinson. & Alles,1984) . اما امروزه، دلايل عمده مرگ و مير در بسياري از كشورها، بيماري‌هاي مزمني مانند بيماري‌هاي قلبي، سرطان و سكته مغزي هستند كه در طي دوره اي نسبتا طولاني و بيشتر بر اثر جنبه هاي منفي شيوه زندگي و رفتارهاي فرد ايجاد مي‌شوند. عواملي مانند استعمال دخانيات، الگوهاي نامناسب تغذيه اي، نداشتن فعاليت‌هاي جسمي، مصرف مشروبات الكلي، رفتارهاي ناسالم جنسي و جراحات اجتناب پذير ازجمله مهمترين رفتارهاي موثر بر مرگ و مير هستند. بازپديدي بعضي از بيماري‌هاي عفوني، مانند بيماري‌هاي منتقله از طريق غذا و سِل و نوپديدي برخي از بيماري‌هاي عفوني نظير ايدز و عفونت‌هاي مقاوم به آنتي بيوتيك‌ها نيز تا حد زيادي متاثر از رفتارهاي فرد هستند(Glanz, et al.,1996)  البته اين مسئله تا همين چند دهة گذشته هنوز روشن نبود; به همين دليل ميان سال‌هاي 1945 و 1980 ، در كشورهاي صنعتي و بويژه، ايالات متحده، به منظور مهار بيماري‌ها و مرگ و مير ناشي از آنها، سرمايه هاي هنگفتي صرف فنآوري‌هاي پزشكي پيچيده و عرضه خدمات پزشكي فوق تخصصي شد. اما، با وجود صرف هزينه هاي سرسام آور، تا اواسط دهة 1970 ، مشخص شده بود كه اگرچه نظام عرضه خدمات پزشكي مي‌تواند سلامت افراد را تا حدودي به آنان بازگرداند، درمان بيماري رويكرد "چسب زخم" براي مشكلات بهداشتي جامعه است(Rubinson, & Alles, 1984) . بنا به گفته جوزف كاليفانو (1979) : در راه رسيدن به سلامت بهتر در آينده اين كشور تنها به وسيله آجرهاي طلايي درمان و فنآوري‌هاي پُرهزينه، امكان پذير نخواهد شد; بلكه انقلاب بعدي در سلامت مردم از راه پيشگيري و ارتقاي سلامت به دست خواهد آمد.

تا آن زمان، ديگر دانشمندان نيز به همين نتيجه رسيده بودند. براي مثال، دكتر گرين و كروتر معتقد بودند: "براي كاهش بيماري، مرگ و مير و هزينه هاي سرسام آور پزشكي، فعاليت‌هاي آموزش بهداشت، ارتقاي سلامت و پيشگيري از بيماري، بيشترين ظرفيت را دارد و بهترين اميد براي بهبود درازمدت كيفيت زندگي و سلامت جمعيت‌ها است" (Green & Kreuter, 1999). به هر صورت، فعاليت‌ها و تحقيقات دانشمندان در طي اين مدت تغيير ديدگاه ها و آغاز دوّمين انقلاب در بهداشت عمومي، يعني عصر ارتقاي سلامت را سبب شد.

اكثر محققان سال 1974 ميلادي را تاريخ آغاز انقلاب دوّم، يعني عصر ارتقاي سلامت مي‌دانند. در اين سال، دولت كانادا گزارش "دورنمــاي جديد سلامت كانادايي‌ها" را منتشر كــرد، و مجلس ايالات متحده قانــون "اطلاعات بهداشتي و ارتقاي سلامت" را به تصويب رساند كه به تاسيس دفتر اطلاعات بهداشتي و ارتقاي سلامت انجاميد. نام اين دفتر بعدها به دفتر "پيشگيري از بيماري‌ها و ارتقاي سلامت" تغيير يافت. اين تمهيدات پايه گذار ابتكارات دولت ايالات متحده براي برنامه‌ريزي آموزش بهداشت عمومي و پايش الگوهاي رفتاري به وسيله تدوين و انتشار اهداف بهداشتي براي مردم در سال 1980 و 1991 شد كه عبارت بودند از:

1 ) ارتقاي سلامت و پيشگيري از بيماري : اهداف بهداشتي براي كشور;

2 ) مردم سالم 2000 : اهداف ملي ارتقاي سلامت و پيشگيري از بيماري

آموزش بهداشت

آموزش مسائل بهداشتي، اگرچه در طول تاريخ ملل به صورت غير رسمي و به عناوين مختلف انجام مي‌شده است، اما پيدايش رشته آموزش بهداشت به عنوان رشته اي تخصصي، به اوايل سده نوزدهم باز مي‌گردد. در سال 1951 دكترتوماس د. وود (Thomas D. Wood) ، عضو هيئت علمي دانشگاه استنفورد با ورود به دانشگاه كلمبيا برنامه اي را با عنوان and Hygiene  Physical Education آغاز كرد. فعاليت‌هاي سي ساله او در اين دانشگاه به تاسيس رشته آموزش بهداشت انجاميد. او در اكثر وقايع آموزش بهداشت از سال 1900 تا 1940 نقشي مهم ايفا كرد و به همين دليل، او را پدر آموزش بهداشت ناميده‌اند.

از آنجا كه تعريفي جهاني در مورد آموزش بهداشت وجود ندارد، در اينجا بعضي از تعاريف رايج در اين مورد ذكر شده است : آموزش بهداشت "تلاش مي‌كند فاصله ميان آگاهي و عمل را پر كند"Griffiths, 1972) 0)" هدف آموزش بهداشت تغيير رفتارهاي زيان بخش افراد، گروه ها وجمعيت‌ها بر رفتارهاي سودبخشي است كه بر سلامت كنوني و آتي آنان تاثيرمي‌گذارد" Simonds, 1976) ) .

آموزش بهداشت عبارت است از "استفاده از هرگونه تركيبي از روش‌هاي آموزشي گوناگون به منظور تسهيل پذيرش داوطلبانه رفتارهاي موثر بر سلامت"Green, et al., 1980)) .

ارتقاي سلامت

با روشن شدن نقش بالقوة آموزش بهداشت در تامين سلامت جامعه، فعاليت‌هاي آموزش بهداشت دامنه اي وسيع تر يافت و از سازه "ارتقاي سلامت" براي توصيف طيفي گسترده تر از فعاليت‌هاي بهداشتي استفاده شد. شكل 1 جايگاه آموزش بهداشت و ارتقاي سلامت را از نظر تاريخي نشان مي‌دهد

|+| نوشته شده توسط مدیران در و ساعت 22:41 | 

|+| نوشته شده توسط مدیران در و ساعت 22:34 | 

|+| نوشته شده توسط مدیران در و ساعت 22:28 | 

|+| نوشته شده توسط مدیران در و ساعت 22:24 | 

|+| نوشته شده توسط مدیران در و ساعت 22:19 |